ICS 03.080 CCS A 12 37 山 东 省 地 方 标 准 DB 37/T 4374—2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指 南 Guide to service performance evaluation of third party medical insurance service institutions 2021 - 05 - 10 发布 2021 - 06 - 10 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4374—2021 目 次 前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 评价原则 ........................................................................... 1 5 评价对象 ........................................................................... 1 6 评价主体 ........................................................................... 1 7 评价指标 ........................................................................... 1 7.1 指标设置 ....................................................................... 1 7.2 指标运用 ....................................................................... 3 8 评价流程 ........................................................................... 4 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 确定绩效评价指标 ............................................................... 编制绩效评价工作计划 ........................................................... 自查 ........................................................................... 复查 ........................................................................... 结果反馈 ....................................................................... 4 4 4 4 4 9 评价方法 ........................................................................... 4 10 评价结果应用 ...................................................................... 5 附录 A（规范性） 通用绩效评价指标 ..................................................... 6 附录 B（规范性） 专项绩效评价指标 ..................................................... 8 附录 C（资料性） 加分项指标 .......................................................... 14 I DB 37/T 4374—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、 赵红红、原静、岳静宜。 II DB 37/T 4374—2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南 1 范围 本文件提供了医疗保障第三方服务机构（以下简称“第三方服务机构”）服务绩效评价的评价原则、 评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、评价方法、评价结果应用等的指导。 本文件适用于山东省医疗保障部门开展第三方服务机构服务绩效评价工作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 第三方服务机构 third party service institutions 与医保部门签订服务协议或服务合同，承办居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助、长期护 理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的商业保险机构。 4 评价原则 第三方服务机构服务绩效评价宜遵循客观、公正、科学的原则。 5 评价对象 第三方服务机构。 6 评价主体 各设区的市医疗保障部门为第三方服务机构服务绩效评价的主体。 7 评价指标 7.1 指标设置 7.1.1 评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。 通用绩效评价指标的设置宜符合附录 A 的规定，专项绩效评价指标的设置宜符合附录 B 的规定，加分项 目指标的设置参见附录 C。 7.1.2 通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办 服务事项的指标，分为居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标、长期护理保险 1 DB 37/T 4374—2021 服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系 图见图 1。 注： 专项绩效评价指标的种类可随着第三方服务机构承办保险种类的增加而增加。 第 三 方 服 务 机 构 服 务 绩 效 评 价 指 标 通用绩效评价指标 大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标 基础项目 长期护理保险服务绩效评价指标 专项绩效评价指标 意外伤害保险服务绩效评价指标 委托管理类服务绩效评价指标 加分项目 注： 本图仅展示各类指标之间的关系，非指标体系图。 图1 第三方服务机构服务绩效评价指标关系图 7.1.3 通用绩效评价指标包括： ——机构设置； ——人员配备：  人员派驻；  业务培训。 ——内部管理：  制度建设；  内部监督；  协调联系；  档案管理。 ——信息报送； ——服务监督与评价：  投诉处理；  群众满意度。 7.1.4 居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括： ——信息网络建设； ——医疗费用结算与赔付：  即时结算；  资金拨付结算；  手工报销。 ——医保基金（资金）管理：  账户设立；  医保费用监控； 2 DB 37/T 4374—2021  数据统计分析。 ——专业人员配备； ——定点医疗机构业务培训。 7.1.5 长期护理保险服务绩效评价指标包括： ——信息网络建设； ——医疗费用结算与赔付：  内控制度；  资金拨付结算。 ——医保基金（资金）管理：  账户设立；  医护费用监控；  数据统计分析。 ——专业人员配备； ——定点医护机构业务培训； ——失能（失智）评定。 7.1.6 意外伤害保险服务绩效评价指标包括： ——信息化监管： ——质量效率：  核查流程；  核查率；  特例控制；  核查及时性。 ——医保基金（资金）管理与拨付：  账户设立；  资金拨付结算；  医保费用监控；  数据统计分析。 ——专业人员配备； ——定点医疗机构业务培训。 7.1.7 委托管理类服务绩效评价指标包括： ——委托经办：  经办流程；  经办质量。 ——委托调查：  定点医药机构稽查；  参保人核查。 ——其他辅助工作。 7.1.8 加分项指标包括： ——奖励表彰； ——创新模式：  经验推广；  媒体宣传。 7.2 指标运用 3 DB 37/T 4374—2021 根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从7.1规定的指标中选取适用的指标对不同 第三方服务机构的不同服务内容进行绩效评价。其中： ——通用绩效评价指标为必选指标； ——专项绩效评价指标可根据第三方服务机构实际承办的服务内容进行选择使用； ——加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要决定是否采用。 8 评价流程 8.1 确定绩效评价指标 评价主体宜按照第7章的要求确定绩效评价指标及具体得分要求。 8.2 编制绩效评价工作计划 评价主体宜编制绩效评价工作计划，工作计划包括但不限于以下内容： ——评价人员及分工； ——评价日程安排； ——评价管理及控制措施等。 8.3 自查 第三方服务机构根据确定的评价指标及评分标准，进行自查评估，形成自查报告，并在规定时间内 提交给评价主体。 8.4 复查 8.4.1 在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一 步的复查评价，评价工作宜按照以下流程进行： a) 召开座谈会，听取第三方服务机构汇报； b) 实地察看； c) 查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料； d) 评价打分； e) 编制绩效评价报告。 8.4.2 评价报告宜明确以下内容： ——评价目的； ——评价时间； ——评价人员的基本情况； ——评价指标和方法； ——各评价指标分析及得分情况； —