ICS 11.020 C 59 WS 中华人民共和国 卫生行业标准 WS 288—2017 代替 WS 288—2008 肺结核诊断 Diagnosis for pulmonary tuberculosis 2017-11-09发布 2018-05-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS 288—2017 I 前 言 本标准“第3章～第5章”为强制性条款，其余为推荐性条款。 本标准按照 GB/T 1.1 —2009给出的规则起草。 本标准代替 WS 288—2008《肺结核诊断 标准》。 本标准与 WS 288—2008相比,主要变化如下： ——增加了荧光染色显微镜检查 、液体培养基培养检查 、分子生物学检查 （见3.4.1和3.4.2）； ——修改了肺结核确诊病例 条件（增加了 分子生物学 检查结果 ）（见5.3）； ——增加 γ -干扰素释放试验检查 （见3.4.4.2）； ——增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现 （见3.5）； ——增加了结核病病理学检查 （见附录 C） ——增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容 （见附录 E中的E.2）； ——增加了儿童肺结核诊断特点内容 （见3.2.1和3.3.1）。 本标准起草单位： 中国疾病预防控 制中心、首都医科大学附属 北京胸科医院、 首都医科大学附属 北 京儿童医院、 中国人民 解放军第 三○九医院。 本标准主要起草人： 王黎霞、成诗明、周林、赵雁林、高孟秋、 初乃惠、 周新华、王撷秀、赵顺英、 屠德华、林明贵、 李亮、李琦、 李宁、吴雪琼、 刘二勇、赖钰基 、王胜芬、王前、马艳。 本标准所代替标准的历次版本发布情况为： ——GB 15987—1995； ——WS 288—2008。 WS 288—2017 1 肺结核诊断 1 范围 本标准规定了 肺结核诊断依据、诊断原则 、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国 各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织 、气管、支气管 和胸膜的结核病 变。肺结核病原学参见附录 A。 2.2 结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌 ，是人类结核病的病原菌。 结核分枝杆菌的形态为细长 直或稍弯曲、 两端圆钝的杆菌， 长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。 3 诊断依据 3.1 流行病学 史 有肺结核患者接触史 。 3.2 临床表现 3.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥ 2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。 肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅 在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出 现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的 上呼吸道 感染症状。肺结核还可出现全身 症状，如盗汗、疲乏、 间断或持续午后低热、 食欲不振、 体重减轻等， 女性患者可伴有月经失调或闭经。 少数患者 起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。 病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。 病变发生在 气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或 支气管狭窄 者，可出现喘鸣 或呼吸困难。 少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎 /角膜炎等。 WS 288—2017 2 儿童肺结核还可表现发育迟缓 ，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气 管，或发生淋巴结 -支气管瘘，常出现喘息症状。 当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。 3.2.2 体征 早期肺部体征不明显，当病变 累及范围较大时， 局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感 染或合并支气管扩张时，可闻及湿 性啰音。 病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、 局限性的哮鸣音 ，当引起 肺不张时， 可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。 病变累及 胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增 宽，气管向 健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失 后，可出现胸膜 增厚、粘连， 气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸 音减弱。 原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可 伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节 ，儿童患 者可伴皮肤粟粒疹。 3.3 胸部影像学检查 3.3.1 原发性肺结核 原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶 及胸内淋巴结肿大，或 单纯胸内 淋巴结肿大。 儿童原发性肺 结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。 3.3.2 血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核表现为 两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影； 亚急性或慢性血行播散 性肺结核的弥漫病灶，多分布于 两肺的上中部，大小不一，密度不 等，可有融合。 儿童急性血行播散性 肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 3.3.3 继发性肺结核 继发性肺结核 胸部影像表现多样。 轻者主要表现为 斑片、结节及索条影，或表现为结核 瘤或孤立空 洞；重者可表现为 大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等； 反复迁延进展者可出现肺 损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张 ，或伴有 多发钙化等，邻近肺 门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷 ，胸膜增厚粘连， 其他肺组织出现 代偿性肺气肿和新旧不一的支气管 播散病灶等。 3.3.4 气管、支气管结核 气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚 、管腔狭窄 或阻塞，狭窄支气管远端肺组 织可出现继发性不张 或实变、支气管扩张及 其他部位支气管播散病灶 等。 3.3.5 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎 为胸膜的早期 炎性反应，通常无明显的 影像表现； 渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量 或中大量 的游离积液，或存在 于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。 3.4 实验室检查 WS 288—2017 3 3.4.1 细菌学检 查 检查方法见附录 B。检查结果如下： a) 涂片显微镜检查阳性； b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。 3.4.2 分子生物学检查 结核分枝杆菌核酸检测阳性 。 3.4.3 结核病病理学检查 结核病组织病理改变 见附录C。 3.4.4 免疫学检查 3.4.4.1 结核菌素皮肤试验 ，中度阳性或强阳性 （见附录D）。 3.4.4.2 γ-干扰素释放试验 阳性。 3.4.4.3 结核分枝杆菌抗体 阳性。 3.5 支气管镜检查 支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。 4 诊断原则 肺结核的诊断是以病原学 （包括细菌学、分子生物学） 检查为主，结合流行病 史、临床表现、胸部 影像、相关的辅助检查 及鉴别诊断 等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学 结果作为确诊依据。 儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。 5 诊断 5.1 疑似病例 凡符合下列项目之一者： a) 具备3.3中任一条者 ； b) 5岁以下儿童：具备 3.2同时具备 3.1，3.4.4.1，3.4.4.2任一条。 5.2 临床诊断病例 经鉴别诊断 排除其他肺部疾病，同时 符合下列项目之一者： a) 具备3.3中任一条及 3.2者； b) 具备3.3中任一条及 3.4.4.1者； c) 具备3.3中任一条及 3.4.4.2者； d) 具备3.3中任一条及 3.4.4.3者； e) 具备3.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者 ； f) 具备3.3.4及3.5者可诊断为气管、支气管结核 ； WS 288—2017 4 g) 具备3.3.5和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备 3.4.4.1，3.4.4.2，3.4.4.3任一 条者，可诊断为结核性胸膜炎 ； h) 儿童肺结核临床诊断病例 应同时具备以下 2条： 1) 具备3.3中任一条及 3.2者； 2) 具备3.4.4.1，3.4.4.2任一条者 。 5.3 确诊病例 5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： a) 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a者； b) 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，同时具备 3.3中任一条者 ； c) 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，并且1份痰标本分枝杆菌培养符合 3.4.1.b者。 5.3.2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 符合3.3中任一条，至少 2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合 3.4.1.b者。 5.3.3 分子生物学检查阳性肺结核诊断 符合3.3中任一条及 3.4.2者。 5.3.4 肺组织病理学检查 阳性肺结核诊断 符