书 书 书犐犆犛 １１ ． ０２９ 犆 ０７ 　 中华人民共和国卫生行业标准 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． ５ — ２０１６ 健康档案共享文档规范第 ５ 部分 ： 首次产前随访服务 犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱 — 犘犪狉狋 ５ ： 犉犻狉狊狋狆狉犲狀犪狋犪犾犳狅犾犾狅狑狌狆狏犻狊犻狋狊犲狉狏犻犮犲 ２０１６  ０７  １２ 发布 ２０１６  １２  １５ 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布书 书 书目 　　 次 前言 Ⅲ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和定义 １ ……………………………………………………………………………………………… ４ 　 文档内容构成 １ …………………………………………………………………………………………… ５ 　 文档头规范 ２ ……………………………………………………………………………………………… 　 ５．１ 　 文档活动类规范 ２ …………………………………………………………………………………… 　 ５．２ 　 参与者类规范 ３ ……………………………………………………………………………………… 　 ５．３ 　 关联活动类规范 ４ …………………………………………………………………………………… ６ 　 文档体规范 ５ ……………………………………………………………………………………………… 　 ６．１ 　 文档体章节构成 ５ …………………………………………………………………………………… 　 ６．２ 　 孕产史章节 ５ ………………………………………………………………………………………… 　 ６．３ 　 既往史章节 ９ ………………………………………………………………………………………… 　 ６．４ 　 家族史章节 １１ ………………………………………………………………………………………… 　 ６．５ 　 生命体征章节 １３ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．６ 　 心脏章节 １５ …………………………………………………………………………………………… 　 ６．７ 　 呼吸系统章节 １６ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．８ 　 生殖器章节 １８ ………………………………………………………………………………………… 　 ６．９ 　 实验室检查章节 ２１ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１０ 　 辅助检查章节 ２９ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１１ 　 健康评估章节 ３０ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１２ 　 健康指导章节 ３１ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１３ 　 转诊建议章节 ３２ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１４ 　 下次随访安排章节 ３４ ……………………………………………………………………………… 附录 Ａ （ 资料性附录 ） 　 首次产前随访服务文档示例 ３６ …………………………………………………… Ⅰ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． ５ — ２０１６前 　　 言 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 《 健康档案共享文档规范 》 分为以下二十部分 ： ——— 第 １ 部分 ： 个人基本健康信息登记 ； ——— 第 ２ 部分 ： 出生医学证明 ； ——— 第 ３ 部分 ： 新生儿家庭访视 ； ——— 第 ４ 部分 ： 儿童健康体检 ； ——— 第 ５ 部分 ： 首次产前随访服务 ； ——— 第 ６ 部分 ： 产前随访服务 ； ——— 第 ７ 部分 ： 产后访视 ； ——— 第 ８ 部分 ： 产后 ４２ 天健康检查 ； ——— 第 ９ 部分 ： 预防接种报告 ； ——— 第 １０ 部分 ： 传染病报告 ； ——— 第 １１ 部分 ： 死亡医学证明 ； ——— 第 １２ 部分 ： 高血压患者随访服务 ； ——— 第 １３ 部分 ： ２ 型糖尿病患者随访服务 ； ——— 第 １４ 部分 ： 重性精神疾病患者个人信息登记 ； ——— 第 １５ 部分 ： 重性精神疾病患者随访服务 ； ——— 第 １６ 部分 ： 成人健康体检 ； ——— 第 １７ 部分 ： 门诊摘要 ； ——— 第 １８ 部分 ： 住院摘要 ； ——— 第 １９ 部分 ： 会诊记录 ； ——— 第 ２０ 部分 ： 转诊 （ 院 ） 记录 。 本部分为 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 的第 ５ 部分 。 本部分按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２００９ 给出的规则起草 。 本部分起草单位 ： 国家卫生和计划生育委员会统计信息中心 、 华中科技大学同济医学院 、 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 、 湖南省妇幼保健院 。 本部分主要起草人 ： 胡建平 、 沈丽宁 、 魏桐 、 潘晓平 、 吴久玲 、 王爱玲 、 杜其云 、 谢冬华 、 许德俊 。 Ⅲ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． ５ — ２０１６健康档案共享文档规范 　 第 ５ 部分 ： 首次产前随访服务 １ 　 范围 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 的本部分规定了首次产前随访服务记录的文档模板 、 文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束 。 本部分适合于首次产前随访服务记录文档的应用 。 ２ 　 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。 凡是注日期的引用文件 ， 仅注日期的版本适用于本文件 。 凡是不注日期的引用文件 ， 其最新版本 （ 包括所有的修改单 ） 适用于本文件 。 ＧＢ ／ Ｔ４７６１ — ２００８ 　 家庭关系代码 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 　 卫生信息共享文档编制规范 ３ 　 术语和定义 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 界定的以及下列术语和定义适用于本文件 。 ３ ． １ 首次产前随访服务记录 　 犳犻狉狊狋狆狉犲狀犪狋犪犾犳狅犾犾狅狑狌狆狏犻狊犻狋狊犲狉狏犻犮犲 孕 １２ 周前为孕妇建立 “ 孕产妇保健手册 ”， 并进行第 １ 次产前随访 ， 对孕妇健康状况评估信息进行记录 。 ４ 　 文档内容构成 文档内容构成见表 １ ， 文档示例参加附录 Ａ 。 表 １ 　 业务文档内容构成 文档构成 信息模块 基数 文档头文档活动类信息 １．．１ 患者信息 １．．１ 创作者信息 １．．１ 数据录入者信息 ０．．１ 文档管理者信息 １．．１ 关联活动信息 ０．．  １ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． ５ — ２０１６表 １ （ 续 ） 文档构成 信息模块 基数 文档体孕产史章节 ０．．１ 既往史章节 ０．．  家族史章节 ０．．  生命体征章节 １．．１ 心脏章节 １．．１ 呼吸系统章节 １．．１ 生殖器章节 １．．１ 实验室检查章节 １．．１ 辅助检查章节 ０．．１ 健康评估章节 １．．１ 健康指导章节 １．．１ 转诊建议章节 ０．．１ 下次随访安排章节 １．．１ ５ 　 文档头规范 ５ ． １ 　 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表 ２ 。 表 ２ 　 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述对应的数据 元标识符 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ １．．１ 地域代码 ， ″ＣＮ″ 代表中国 ｔｙｐｅＩｄ １．．１ 文档注册模型 ， 缺省值 ： ＠ ｒｏｏｔ＝″２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３″ ， ＠ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝″ＰＯＣＤ ＿ ＭＴ００００４０″ ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ １．．１ 文档模板编号 ＯＩＤ ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．５″ ｉｄ １．．１ 表单编号 ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．１．１．２″ 而具体的 编号置于 ｉｄ ／ ＠ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ 中 ＤＥ０１．００．００８．００ ｃｏｄｅ １．．１ 用来说明记录文档的类型 ， 使用卫生信息共享文档规范编码 体系 ， 即 ＠ ｃｏｄｅｓｙｓｔｅｍ＝″２．１６．１５６．１００１１．２．４″ ， ＠ ｃｏｄｅ＝ ″ＨＳＤＢ０２．０１″ ｔｉｔｌｅ １．．１ 文档标题 ， 此处为 ： 首次产前随访服务 ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ １．．１ 文档创建时间 ＤＥ０６．００．０２４．００ ２ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． ５ — ２０１６表 ２ （ 续 ） 元素名称 基数 说明与描述对应的数据 元标识符 ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１ 文档密级代码 ， 其中缺省值 ＠ ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝″２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５″ ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ １．．１ 文档语言类型编码 ， 其中缺省值 ＠ ｃｏｄｅ＝″ｚｈＣＮ″ ｓｅｔＩｄ ０．．１ 文档集合编号 ， 元素 〈 ｓｅｔＩｄ 〉 用以追踪修订版次自变值 ： 由系 统自动产生的内容值 ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ ０．．１ 文档版本号 ５ ． ２ 　 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表 ３ 。 表 ３ 　 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述对应的数据 元标识符 ｒｅ