ICS 27.120.20 F65 备案号：62825-2018 NB 中华人民共和国能源行业标准 NB/T20489--2018 核电厂事件根本原因分析方法 Method of event root cause analysis in nuclear power plants 2018-09-01实施 2018-03-22发布 发布 国家能源局 NB/T 20489-2018 目 次 目次 前言 1范围 2规范性引用文件 3术语和定义 4总则： 4.1目标 4.2资源保障 5核电厂事件根本原因分析流程 5.1根本原因分析基本流程 5.2事件确认. 5.3事件调查 5.4.设备故障模式分析/人因失误模式分析 5.5确认原因 5.6制定纠正行动. 5.7效果评估， 附录A（资料性附录）汽轮机叶根开裂故障模式表（故障树）参考案例 A.1事件背景 A.2可能的故障模式 A.3故障树示例 附录B（资料性附录）金属屑伤眼事件人因失误模式表（故障树）参考案例 B.1事件背景 8 B.2可能的人因失误模式 B.3故障树示例 参考文献 NB/T20489—2018 前 言 本标准按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本标准由能源行业核电标准化技术委员会提出。 本标准由核工业标准化研究所归口。 本标准起草单位：苏州热工研究院有限公司、中国核电工程有限公司、上海核工程研究设计院有限 公司。 本标准主要起草人：关建军、车银辉、祖帅、刘海滨、李兴华、李永华。 II NB/T20489—2018 核电厂事件根本原因分析方法 1范围 本标准规定了核电厂事件根本原因分析的一般要求， 包括核电厂事件根本原因分析的资源保障、 基本流程等。 本标准适用于运营核电厂事件根本原因分析，核电厂设计、设备制造、安装、调试、退役等阶段 的事件根本原因分析可按照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件， 实最新版本 （包括所有的修改单） 适用于本文件。 GB/T4888故障树名词术语 和符号 GB/T7829故障树分析程月 NB/T20317核电厂运行经验反馈管理 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 事件event 事物在一定时期内发生的变化，或是 一个实时发生的事情。通常指不期望或非计划发生的事情， 可能有突发的情形和严重的后果。 3. 2 故障fault 系统、设备或零部件丧失其规定性能的状态或非预期的动作 3. 3 故障模式faultmode 设备故障的具体类型或方式。 3. 4 故障机理 faultmechanism 引起故障的物理、化学变化过程。 3.5 人因失误humanerror 偏离预期或不适当的人员行为或表现。 3. 6 人因失误模式humanerrormode 人员失误的具体类型或方式。通常分为三种类型：知识型、规则型和技能型。 3. 7 调查investigation NB/T20489—2018 为了寻找事件原因而开展的勘察、取证、访谈和试验鉴定等一系列的活动。 3.8 原因因素causalfactor 任何能够导致事件发生或增大事件严重性的条件或状态。 3. 9 直接原因directcause 立即/直接导致事件发生的原因因素。 3.10 促成原因contributingcause 促成或加速事件发生的原因因素。 3.11 根本原因 .rootcause 引起事件产生的最基本的原因因素，如果此原因因素被消除或纠正，可以防止事件重发。 3. 12 根本原因分析rootcauseanalysis 通过科学、系统的分析方法查找事件的事实与真相，确认事件根本原因和促成原因，并采取纠正 行动来防止事件重发的分析活动。 注：根本原因分析简称RCA分析 3.13 纠正行动correctiveaction 为了消除根本原因、促成原因或减轻事件后果所采取的改进行动，包括其他用于改进核电厂管理 和运行质量的措施。 3.14 重发事件repeatevent 该事件以前发生过，或/并经过分析评价后，与历史事件根本原因相同的事件。 4总则 4.1目标 事件根本原因分析的目标是理解和识别导致事件发生的原因因素，确定事件根本原因和促成原因 等，制定和实施纠正行动，防止重发事件。 4.2资源保障 4.2.1 核电厂事件根本原因分析需要以透明的核安全文化为前提。 4.2.2核电厂应建立相应的事件分级准则，对于达到一定级别的事件需开展根本原因分析。 4.2.3核电厂应组建根本原因分析工作组，也可授权第三方机构组建工作组。工作组应至少包含三 名成员。工作组应至少有一名具有根本原因分析培训授权和分析经验的人员，其他成员应受过根本原 因分析培训。 4.2.4核电厂应提供根本原因分析所需的资源。 5核电厂事件根本原因分析流程 5.1根本原因分析基本流程 核电厂事件根本原因分析流程包含以下步骤：事件确认、事件调查、设备故障模式分析/人因失 误模式分析、确认原因、制定纠正行动、效果评估。核电厂事件根本原因分析流程见图1。 2 NB/T20489—2018 事件确认 确认原因 事件调查 制定纠正行动 + 设备故障模式分 效果评估 人因失误模式分析 注：实线表示基本流程， 线表示必要时的流程。 图1核电厂事件根本原因分析流程 5.2事件确认 5.2.1 组建根本原因分析工作组， 召开项目启动会。 5.2.2 明确事件调查的授权范围 确定事件的分析目标和计划。 5.2.3 确认事件发生的时序过程、 事件后果和影响范围、潜在风险及现场采取的措施等。 5.3事件调查 5.3.1 事件调查工作应尽快启动，防止关键信息丢失 5.3.2 根据事件调查范围，及时补充完善事件发展过程时序图 5.3.3 事件调查的内容包括但不限于以下方面： a）实物证据 包括设备、 部件、 机具、液体样品、计算机存储设备、防护装置等。 b）文件证据： 与事仁 牛相关的文件，如运行程序、值班日志、出厂文件、 环境记录、经验反馈等。 c）人员访谈信息： 访谈获得的与事件相关的信息，以及受访人的背景信息（如工作经历、培训 和经验等）。 5. 3.4 事件调查过程中应注意保护现场，必要时对现场实施隔离 收集物证并妥善保存。 5.3.5 应做好现场勘察 5.3.6 人员访谈应及时开 需提前制定访谈计划，访谈时做好记 5.3.7 证据收集贯穿于整个事件根本原因分析的始终。 5.4 设备故障模式分析/人因失误模式分析 5. 4.1 设备故障模式分析和人因失误模式分析应选用适当的分析技术或工具，如头脑风暴、故障树 等。 5.4.2根据收集到的事件信息，列举所有可能的设备故障模式或人因失误模式，形成设备故障模式 或人因失误模式表（树）（参考案例参见附录A和附录B）。 5.4.3列举设备故障模式或人因失误模式时，应注意： a）利用数据库； b）借鉴内部及外部经验反馈； c）听取专家意见。 5.4.4对罗列的设备故障模式或人因失误模式，制定相应的行动计划，寻找支持和反对证据。 3 NB/T204892018 5.4.5对各种故障模式或人因失误模式进行分析论证，给出可能性评价（如高、中、低）。对于某 些复杂的设备故障机理，可采用专业的分析技术进行研究论证，例如：金属学分析、油液分析、振动 分析、仿真计算等。 5.4.6设备故障模式或人因失误模式的分析论证应注意： a）避免先入为主； b）基于客观的支持或反对证据： c）不应轻易排除。 5.4.7·人因失误模式分析应特别注意： a）重在查清事实真相，而非人员过失； b）防止出现影响个人观点的“抱团思想”； c）区分受访人的观点与事实。 5.4.8人因失误分析也可采用人员绩效增强系统（HumanPerformanceEnhancementSystem，简称 HPES）进行，包括使用任务分析、变化分析、屏障分析、因果分析、人员访谈和原因因素图等工具。 5.4.9事件根本原因分析有多种分析技术和工具，但大部分技术和工具都有特定的适用性。为了有 效地开展根本原因分析，通常需要选用不同的分析技术和工具。根本原因分析过程中可选用的分析技 术和工具（故障树分析应遵循GB/T4888与GB/T7829中的规定，屏障分析、原因因素图等技术可按 NB/T20317中附录B）包括但不限于： a）头脑风暴； b）人员访谈； c）事件和原因因素图分析； d）因果分析； e）任务分析； f)变化分析； g）屏障分析； h）故障树分析； i）5个为什么。 5.5确认原因 5.5.1.确认原因是从所有可能的设备故障模式或人因失误模式的原因分析中确定直接原因、根本原 因和促成原因。 5.5.2在设备故障模式或人因失误模式分析的基础上进行综合分析，识别或确认引发事件的原因因 素。 5.5.3对原因因素进行鉴别，确定根本原因。根本原因符合下列条件： a）如果这些原因因素不存在，事件不会发生； b）纠正或消除这些原因因素，可以避免事件重发或将重发可能性降至最低； c）纠正或消除这些原因因素，可以避免类似事件重发或将重发可能性降至最低。 5.5.4促成原因符合下列条件： a).增加事件发生的严重程度或可能性； b）仅纠正或消除这些原因因素，无法避免事件重发。 5.5.5当分析深度达到足以制定防止事件重发的纠正行动，且出现以下情况之一时，可以停止进一 步的分析活动： a）进一步分析已超出核电厂本身的控制能力（如设计与制造等）； b）进一步确定原因的投入与预期收益比过高：