ICS 11.020.10 CCS C 05 团体 标准 T/SZAS 98—2025 社区健康服务机构慢性阻塞性肺疾病智慧 化筛查与管理规范 Smart screening and management specification for chronic obstructive pulmonary disease in community health service institutions 2025 - 09 - 22发布 2025- 10 - 01实施 深圳市标准化协会 发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 智慧化筛查 ................................ ................................ ......... 1 服务对象 ................................ ................................ ....... 1 服务流程 ................................ ................................ ....... 1 服务要求 ................................ ................................ ....... 2 5 智慧化管理 ................................ ................................ ......... 2 服务对象 ................................ ................................ ....... 2 服务流程 ................................ ................................ ....... 3 服务要求 ................................ ................................ ....... 5 附录A（规范性） 常规随访服务记录表要素 ................................ ............... 9 参考文献 ................................ ................................ ............. 10 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心提出。 本文件由深圳市标准化协会归口。 本文件起草单位：深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心、深圳市宝安区中心医院、深圳市宝安 区中心医院固戍社区健康服务中心、深圳市宝安区中心医院南昌社区健康服务中 心、深圳市宝安区中心 医院麻布社区健康服务站、深圳市龙华区中心医院、深圳市盐田区人民医院、深圳市福田区第三人民医 院。 本文件主要起草人：曾华堂、陈澄、张升超、刘胤、关巍、张先达、任欢欢、罗丹霞、缪建平、黄 远泉、林滢宇 、尹述颖、王庆川、苏建军 、丘文山。 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 1 社区健康服务机构慢性阻塞性肺疾病智慧化筛查与管理规范 1 范围 本文件规定了社区健康服务机构慢性阻塞性肺疾病的智慧化筛查和智慧化管理的相关要求。 本文件适用于深圳市辖区范围内社区健康服务机构慢性阻塞性肺疾病智慧化筛查与管理的服务 提供和服务管理。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 慢性阻塞性肺疾病智慧化筛查 smart chronic obstructive pulmonary disease screening 社区健康服务机构综合利用 物联网、 人工智能、大数据分析等新一代信息技术，对慢性阻塞性 肺疾病高危人群进行早期评估、识别疑诊慢阻肺病患者，并针对非疑诊慢阻肺病患者进行分类健康 教育的过程。 慢性阻塞性肺疾病智慧化管理 smart chronic obstructive pulmonary disease management 社区健康服务机构综合利用 物联网、 人工智能、大数据分析等新一代信息技术，为确诊慢性阻 塞性肺疾病且病情稳定的患者，提供个体化健康监测、健康状况评估、干预及随访的过程。 4 智慧化筛查 服务对象 慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺病”）智慧化筛查的服务对象为 40岁及以上的深圳市常 住居民和 /或有症状 /危险因素暴露史的慢阻肺病高危人群。 注：危险因素暴露史指长期吸烟、职业粉尘暴露、慢性咳嗽等。 服务流程 慢阻肺病 智慧化筛查服务的一般流程应符合图 1的要求。 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 2 图1 慢阻肺病智慧化筛查服务 服务要求 4.3.1 社区健康服务机构应通过信息系统引导满足服务对象条件的居民完成 《慢性阻塞性肺疾病人 群筛查问卷》（ COPD-SQ），信息系统应自主完成以下工作： —— 自动计算服务对象分值； —— 分值未达 16分的，信息系统自动标记为非疑诊慢阻肺病患者； —— 分值达到 16分的，信息系统自动标记为“慢阻肺病高风险人群”，并将结果发送至本人 和责任医师。 4.3.2 责任医师应引导服务对象进行肺功能检测： —— 吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC不小于0.7的，信息系统应自动完成以下工作：  标记为慢阻肺病高危人群；  每年自动发送复查提醒和慢阻肺病防控健康教育知识至服务对象。 —— 吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC小于0.7的，信息系统应标记为疑诊慢阻肺病患者，健康 服务机构应予以转诊的建议，并向其详细说明慢阻肺病的危害。 注：FEV1指第1秒用力呼气容积； FVC指用力肺活量。 4.3.3 社区健康服务机构应能通过信息系统提供肺功能仪使用方法的视频资料。 5 智慧化管理 服务对象 慢阻肺病智慧化管理的服务对象为确诊为慢阻肺病，且病情稳定的患者。 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 3 服务流程 5.2.1 一般流程 慢阻肺病 智慧化管理服务的一般流程应符合图 2的要求。 图2 智慧化管理服务 5.2.2 签约和建档 5.2.2.1 有需求的服务对象或其监护人在信息系统的指引下，自助提出服务申请，并向社区健康服 务机构提交诊疗相关资料，包括筛查信息、既往病历、相关辅助检查（如肺功能检测及影像报告）、 用药清单及记录等。 5.2.2.2 服务对象或其监护人应能通过信息系统实时查询申请进度。 全国团体标准信息平台 T/SZAS 98 —2025 4 5.2.2.3 社区健康服务机构应于收到服务申请后的 1个工作日内完成资料审核， 结合本机构的服务 能力，评估是否提供相关服务。 通过评估的，社区健康服务机构应 指定责任医师 ，并与服务对象或 其监护人通过信息系统签订服务协议 。 5.2.2.4 签约后，社区健康服务机构应通过信息系统查阅服务对象是否建立电子健康档案： —— 服务对象已建立电子健康档案的，社区健康服务机构应按要求维护和管理服务对象电子健 康档案； —— 服务对象未建立电子健康档案的，社区健康服务机构应于签订服务协议的同时为其建立电 子健康档案。 5.2.3 首次随访 5.2.3.1 首次随访应通过门诊或责任医师 于签订服务协议后 2个工作日内进行门诊 /上门随访。 5.2.3.2 责任医师 在首次随访中应对 服务对象的健康状况进行 全面评估，完成但不限于以下 工作： —— 详细询问服务对象的吸烟史、用药情况、肺功能指标、症状发生模式、年度急性加重次数 和住院次数等 病情，进行指脉氧饱和度、肺通气功能指标、体质指数、心率、呼吸频率、 外周水肿、肺过度充气、口唇紫绀、桶状胸等视触叩听相应内容