ICS11.020 CCSC05 江西省地方标准DB36 DB36/T2241—2026 多重耐药菌医院感染预防与控制规范 Specificationforpreventionandcontrolofnosocomialinfectioncausedby multi-drugresistantorganism 2026-04-23发布2026-11-01实施 江西省市场监督管理局发布DB36/T2241—2026 I目  次 前  言..............................................................................II 1范围.................................................................................1 2规范性引用文件.......................................................................1 3术语和定义...........................................................................1 4管理要求.............................................................................2 5布局与设施...........................................................................2 6预防与控制措施.......................................................................2 7抗菌药物管理.........................................................................4 8医用织物和医疗废物管理...............................................................4 9多部门/科室协作管理..................................................................4 10监测与报告..........................................................................5 11质量评价............................................................................5 附录A（资料性）多重耐药菌预防与控制多部门/科室职责...................................6DB36/T2241—2026 II前  言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由江西省卫生健康委员会提出 本文件由江西省卫生健康标准化技术委员会（JX/TC037）归口。 本文件起草单位：南昌大学第一附属医院、江西省儿童医院、江西省人民医院、南昌大学第二附属 医院。 本文件主要起草人：向天新、周芸、肖声平、庞水子、康秀华、刘珉玉、刘静、罗亭、陈修文、李 福太、万玉英。DB36/T2241—2026 1多重耐药菌医院感染预防与控制规范 1范围 本文件规定了多重耐药菌医院感染预防与控制的相关要求，包括管理要求、布局与设施、预防与控 制措施、抗菌药物管理、医用织物和医疗废物管理、多部门/科室协作管理、监测与报告、质量评价等 内容和要求。 本文件适用于各级各类医疗卫生机构。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 WS/T311医院隔离技术标准 WS/T312医院感染监测标准 WS/T313医务人员手卫生规范 WS/T367医疗机构消毒技术规范 WS/T508医疗机构医用织物洗涤消毒技术标准 WS/T510病区医院感染管理规范 WS/T592医院感染预防与控制评价规范 WS/T826碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准 3术语和定义 WS/T311和WS/T826界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 多重耐药菌multi-drugresistanceorganism；MDRO 对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。临床常见的MDRO有耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆 菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE，如耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、 耐碳青霉烯类大肠埃希菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA，如耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌）、 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 3.2 标准预防standardprecaution 基于患者的体液（血液、组织液等）、分泌物（不包括汗液）、排泄物、黏膜和非完整皮肤均可能 含有病原体的原因，针对医院患者和医务人员采取的一组预防感染措施。DB36/T2241—2026 2注：包括手卫生，根据预期可能的暴露穿戴手套、隔离衣、口罩、帽子、护目镜或防护面罩等个人防护用品，安全 注射，以及穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械等。 [来源：WS/T311,3.4] 3.3 主动筛查activescreening 对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其 是否携带有目标微生物。 [来源：WS/T826,3.4] 3.4 接触预防contactprecaution 用于预防或减少病原体经手、媒介物直接或间接接触导致传播而采取的一组措施。 [来源：WS/T826,3.5] 4管理要求 4.1医疗卫生机构应在医院感染分级管理组织体系下建立多部门/科室协作管理机制，明确各部门/科 室和人员的职责。 4.2医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际情况， 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度、防控措施及流程。 4.3医疗卫生机构应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，进行持续质量改进。 4.4医疗卫生机构应依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围， 建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，定期总结分析并报告反馈。 4.5医疗卫生机构宜具备多重耐药菌的微生物检测能力，不具备相应检测能力的医疗机构应转送至具 备条件的第三方机构检测。宜建立多重耐药菌预警机制。 4.6医疗卫生机构应实现多重耐药菌感染/定植患者相关信息互联互通，如电话通知、标签、电子病历、 出院小结等。 4.7医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染特点建立工作人员的岗位培训和继续教育制度，进行定期考 核。 5布局与设施 5.1病区设置医疗区、办公区、生活辅助区、污物处理区等功能区域，相对独立，流线合理。 5.2病区采光和通风良好。 5.3病区应设置至少1个单间隔离病房和缓冲区域，宜配备独立卫生间。重症监护病房（ICU）单间使 用面积应不小于18㎡，普通病区单间使用面积应不小于15㎡。 5.4多人间病房床间距宜不小于1.2m，病床间宜采用物理隔断，物理隔断宜选用易清洁、耐受消毒的 材质。 5.5病房设置洗手池应远离患者床头，洗手池宜设置防溅挡板，避免水流直接冲击洗手池的排水口。 洗手池周边1m范围内不能放置清洁或无菌物品。 6预防与控制措施DB36/T2241—2026 36.1主动筛查 6.1.1医疗卫生机构应根据本机构流行病学数据和自身防控重点，确定是否开展主动筛查。主动筛查 通常针对特定的多重耐药菌和标本类型，CRE感染高风险机构宜开展CRE主动筛查。 6.1.2主动筛查目标人群宜包括有多重耐药菌流行病学接触史、90d内使用广谱抗菌药物、入住ICU 超过48h、免疫缺陷、器官和骨髓/干细胞移植等高风险患者。除考虑与医院感染暴发有关的情况，不 常规对医务人员进行主动筛查。 6.1.3筛查标本：CRE优先选择粪便或直肠拭子、MRSA优先选择鼻前庭拭子、VRE优先选择粪便或直 肠拭子。 6.1.4筛查的频率根据筛查目的和资源配置确定，可在患者入院时开展一次，随后每周一次，直至筛 查结果阳性或出院。 6.1.5医疗卫生机构宜根据自身实际选择筛查方法，包括表型检测和基因型检测等。 6.2手卫生 6.2.1应配备符合WS/T313要求的手卫生设施，数量充足，方便可及。 6.2.2所有工作人员应遵循WS/T313的要求，正确实施手卫生。 6.2.3医院感染管理部门应定期监测反馈。 6.3隔离 6.3.1多重耐药菌感染/定植患者应遵循WS/T311的规定进行隔离。 6.3.2多重耐药菌感染/定植患者宜单间隔离。无单间时可采取床旁隔离，同种多重耐药菌感染患者可 集中隔离，不应将多重耐药菌感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置 在同一房间。 6.3.3隔离病室入口应有明确接触隔离标识，并简要注明接触隔离要求及注意事项。 6.3.4多重耐药菌感染尤其是CRE感