无锡市社会医疗保险管理办法 2016年8月12日市人民政府第68次常务会议审议通过， 无锡市人民政府令第157号发布，自2016年11月15日起 施行；2019年8月28日无锡市人民政府第60次常务会议审 议通过，无锡市人民政府令第170号修改，2019年10月15 日起施行。 第一章总则 第一条为了健全和完善社会医疗保险制度，规范社会 医疗保险管理，促进经济社会可持续发展，根据《中华人民 共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办 法。 第二条本市行政区域内的社会医疗保险管理活动，适 用本办法。 本办法所称社会医疗保险，包括职工医疗保险、居民基 本医疗保险和城乡居民大病保险。 第三条社会医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、 可持续的原则，建立和完善以基本医疗保险为基础，补充医 疗保险和城乡居民大病保险相结合的多层次社会医疗保障 制度，保障水平与经济社会发展水平相适应。 - 1 - 第四条市、市（县）、区人民政府应当将社会医疗保 险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集社会医疗 保险资金，统筹建立医疗费用监测体系，明确医疗费用控制 自标，控制医疗费用不合理支出，提高参保人员医疗保障水 平。 第五条市社会保险行政部门负责本市行政区域内社 会医疗保险管理工作。 市（县）、区人民政府确定的社会医疗保险管理部门负 责本辖区内社会保险管理工作。 市、市（县）社会医疗保险经办机构负责管理本统筹地 区社会医疗保险具体事务。 卫生、财政、公安、食品药品监管、价格等部门应当按 照各自职责，共同做好社会医疗保险管理的相关工作。 第六条统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人 员代表、工会代表以及专家等人员组成的社会保险监督委员 会，对社会医疗保险的管理和政策执行等情况进行监督。 第二章职工医疗保险 第七条职工医疗保险包括职工基本医疗保险、职工补 充医疗保险等。 第八条用人单位及其职工应当依法参加职工医疗保 险，并按照国家规定共同缴纳医疗保险费。 - 2 - 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗 保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称 灵活就业人员）可以依法参加职工医疗保险，由个人接照国 家规定缴纳医疗保险费。 第九条用人单位按照职工上月工资总额作为缴费基 数缴纳医疗保险费，职工按照本人工资收入作为缴费基数缴 纳医疗保险费；职工医疗保险费缴费基数的上下限由市社会 保险行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后确 定。 灵活就业人员的医疗保险缴费基数由市社会保险行政 部门确定。 职工医疗保险缴费费率的调整，由市社会保险行政部门 会同市财政部门提出意见，经市人民政府同意后报省人民政 府确定或者备案。 第十条职工达到规定年龄退休，并按月享受基本养老 保险待遇的，职工医疗保险的累计缴费年限（含视同缴费年 限）男职工应当满25年、女职工应当满20年，且实际缴费 年限累计应当满10年，方可享受退休人员医疗保险待遇。 累计缴费年限或者实际缴费年限不足的，应当按照市社 会保险行政部门公布的上一年度社会平均工资和当年用人 单位医疗保险缴费费率补缴后，享受退休人员医疗保险待遇。 第十一条职工参加医疗保险从缴纳医疗保险费次月 -3 - 起享受医疗保险待遇。 灵活就业人员参加医疗保险实行待遇享受等待期制度； 待遇享受等待期内可使用个人账户资金，待遇享受等待期满 后，享受医疗保险相关待遇。 第十二条职工基本医疗保险基金由统筹基金、个人账 户和风险调节金组成。 第十三条，职工基本医疗保险费扣除计入个人账户资 金后的部分计入统筹基金，统筹基金用于支付下列费用： （一）起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费 用; （二）起付标准以上、最高支付限额以下的特殊病种门 诊治疗费用; （三）门诊统筹费用； （四）应当由统筹基金支付的其他费用。 特殊病种的范围由市社会保险行政部门会同有关部门 确定后公布。 第十四条，个人账户由社会保险经办机构按照规定计 入，年初预记、年终清算和计息，余额可以结转、继承。 个人账户用于支付在定点医药机构发生的医疗费用，以 及在非定点医药机构发生的救治急危重病的医疗费用；符合 规定条件的，还可以用于支付与健康有关的保险等费用。 第十五条凤险调节金从统筹基金中提取，用于统筹基 - 4 - 金收不抵支或者出现大范围急危重参保人员抢救事件所需 的医疗费用。 风险调节金的提取比例和使用方法，由市社会保险行政 部门提出意见，经市财政部门审核，报市人民政府批准后执 行。 第十六条，职工补充医疗保险基金用于支付统筹基金 最高支付限额以上医疗费用以及其他应当由职工补充医疗 保险基金支付的费用。 第三章居民基本医疗保险 第十七条本市学校、科研院所、幼托机构的在校学生 和未参加职工基本医疗保险的本市户籍人员，可以参加居民 基本医疗保险。 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结 合的缴费方式。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收 入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴 费部分，由统筹地区人民政府给予补贴。 第十八条居民基本医疗保险基金的来源包括： （一）居民缴纳的医疗保险费; （二）政府财政补助; （三）社会捐赠； -5 - （四）依法统筹使用的其他社会医疗保险基金； （五）基金利息及其他收入。 第十九条居民基本医疗保险的个人缴费、政府财政补 助额度等标准应当与居民可支配收入相适应，实行动态调整， 具体办法由统筹地区社会医疗保险管理部门会同财政等部 门提出，报同级人民政府同意后执行。 第二十条参保人员应当在规定时间内缴费，享受相应 年度的居民基本医疗保险待遇，所缴费用在该年度内不予退 回。 参保人员未在规定时间参保缴费的，实行3个月待遇享 受等待期，待遇享受等待期内不享受居民基本医疗保险待遇。 第二十一条居民基本医疗保险实行社区医疗机构首 诊制度，参保人员应当约定首诊的社区医疗机构。 参保人员在社区医疗机构就医的，居民基本医疗保险基 金支付比例应当高于其他定点医疗机构。 第二十二条居民基本医疗保险不设个人账户；参保人 员发生的符合规定的门诊、住院和特殊病种门诊治疗费用， 在起付标准以上、最高支付限额以下的，由居民基本医疗保 险基金按照比例支付。 第二十三条统筹地区人民政府应当遂步建立居民补 充医疗保险制度。 居民补充医疗保险用于支付居民基本医疗保险基金最 - 6 - 高支付限额以上的医疗费用，以及其他应当由居民补充医疗 保险基金支付的费用。 第四草城乡居民大病保险 第二十四条城乡居民大病保险的保障对象为参加职 工基本医疗保险和居民基本医疗保险的人员。 第二十五条城乡居民大病保险由统筹地区人民政府 采用向商业保险机构购买服务的方式承办，具体办法由市人 民政府另行规定。 第二十六条城乡居民大病保险资金从职工基本医疗 保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨；不足部分， 由补充医疗保险基金补充。 第二十七条，参保人员年度内发生的住院和特殊病种 门诊治疗符合规定的医疗费用，经职工基本医疗保险、职工 补充医疗保险或者居民基本医疗保险补偿后，个人负担部分 超过上一年度城镇居民人均可支配收入50%以上的，由城乡 居民大病保险资金按照比例支付。 第五章社会医疗保险基金 第二十八条社会医疗保险基金遵循以收定支、收支平 衡、略有结余的原则。 社会医疗保险基金应当纳入财政专芦，实行收支两条线 -7 - 管理，分别建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不 得挤占挪用。 第二十九条参保单位应当通过在本单位张贴公告、向 职工代表大会公布等显著方式，每年定期公布本单位社会医 疗保险费缴纳情况，接受职工监督。 第三十条社会医疗保险基金实行总额控制下按照病 种、人头和服务单元等相结合的复合付费方式，具体办法由 社会医疗保险管理部门会同财政、卫生部门制定。 社会医疗保险管理部门应当加强社会医疗保险费用的 结算管理，有效利用和配置医疗卫生资源。 第三十一条定点医疗机构应当根据社会医疗保险结 算和监控的要求，全面、及时、准确、规范上传信息；符合 规定的，社会医疗保险经办机构应当在审核工作完成后次月 底将相关费用支付至定点医疗机构。 第三十二条有下列情形之一的，社会医疗保险基金不 予支付发生的医疗费用： （一）应当从工伤保险基金中支付的; （二）交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第 三人负担的; （三）应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应 急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等 （四）在香港、澳门特别行政区、台湾地区或者国外就 - 8 - 医的; （五）法律法规规定不予支付的其他情形。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无 法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗 保险基金先行支付后，有权尚第三人追偿。 第三十三条社会保险监督委员会应当加强对社会医 疗保险基金的监督，发现社会医疗保险基金收支、管理和投 资运营存在问题的，有权提出改正建议。 鼓励和支持社会公众参与社会医疗保险基金的监督，保 障社会医疗保险基金安全、有效运行。 第六章‧监督管理 第三十四条社会医疗保险管理部门应当履行下列职 责： （一）根据城市发展规划、医疗资源配置、参保人员分 布等管理服务的需要，制定并公开定点医药机构应当具备的 条件、评估规则和评估程序； （二）检查社会医疗保险法律、法规执行情况，审核社 会医疗保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案， 对社会医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行检查， 依法纠正存在问题； （三）建立和完善社会医疗保险结算、监控系统，对定 -9 -