ICS03. 080. 01 CCS A 20 MZ 中华人民共和国民政行业标准 MZ/T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 Management specificationfor seniorhealthrecord of seniorcareorganization 行业标准信息服务平台 2021 - 03 - 11 发布 2021-03-11实施 中华人民共和国民政部 发布 MZ/T168—2021 目 次 前言 II 1 范围 2 规范性引用文件 3术语和定义， 4 基本要求 5档案内容 6 记录要求 7 档案管理 附录A（资料性） 基本信息. 3 附录B（资料性） 健康评估 附录C（资料性） 日常生活能力（ADL)评定量表. b 附录D（资料性） 简易智力状态检查量表（MMSE） 附录E（资料性） 健康体检表 附录F（资料性） 知情同意书 10 行业标准信息服务平台 I MZ/T168—2021 前 言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由中华人民共和国民政部提出。 本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC315）归口。 本文件起草单位：民政部养老服务司、民政部社会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福 利院、广州市老人院、苏州市社会福利总院、海南省托老院。 本文件主要起草人：王晗、王焕杰、雷洋、权京华、常华、路玉英、邓永萍、祝恺、高淑红、李星 震。 行业标准信息服务平台 II MZ/T168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 1范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理 本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1健康档案healthrecord 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 4基本要求 4.1机构应建立老年人健康档案管理制度。 4.2机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。 4.3健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。 4.4电子健康档案应打印归档。 4.5老年人健康档案建档率应为100%。 5档案内容 5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意 书、辅助检查报告单等。 5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开 机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录A。 5.3健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智力等内容。参见资料性附录B、C、D。 5.4健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸 片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录E。 5.5机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、 慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机 构时情况等内容。 5.6知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录F。 5.7辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。 6记录要求 6.1机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。 6.2机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。 6.3机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 1