ICS03.080.01 CCSA20 6101 西安市地方标准 DB6101/T3126—2022 老年人能力综合评估规范 2022-08-08发布 2022-09-08实施 西安市市场监督管理局  发布 DB6101/T3126—2022 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4评估指标............................................................................2 5评估实施............................................................................2 评估要求........................................................................2 评估主体........................................................................2 评估流程........................................................................2 6评估结果............................................................................3 一级指标的得分..................................................................3 老年人能力等级划分..............................................................3 附录A（规范性）老年人能力综合评估基本信息表..........................................4 附录B（规范性）老年人能力综合评估表..................................................6 附录C（规范性）老年人能力综合评估报告...............................................19 参考文献..............................................................................20 DB6101/T3126—2022 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由西安市民政局提出并归口。 本文件起草单位：西安市民政局、西安市医疗保障局、中国人民健康保险股份有限公司西安分公司、 西安建筑科技大学、西安市碑林区第三爱心护理院、西安市工会老年护理院、西安唐城医院。 本文件主要起草人：王大力、任明、李从容、蔡艳艳、周颖、黄一穹、张雨。 本文件由西安市民政局负责解释。 本文件首次发布。 本文件在实施过程中如有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位： 单位：西安市民政局 地址：陕西省西安市未央区凤城八路109号 电话：029-86786443 邮编：710007 DB6101/T3126—2022 1老年人能力综合评估规范 1范围 本文件规定了老年人能力综合评估的评估指标、评估实施和评估结果的要求。 本文件适用于60岁及以上老年人的能力等级评定。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 能力 个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。 基本日常生活活动能力 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、 修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、轮椅移动、 平地行走、上下楼梯等日常活动的能力。 精神行为状态 个体在由精神、情绪引起的行为状态。 认知能力 反映个体的思维能力，是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达 出来。 感知觉与社会参与 个体在意识水平、视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。 能力综合评估 DB6101/T3126—2022 2通过基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力以及感知觉与社会参与等方面开展老年人能 力等级评价的活动。 4评估指标 一级指标共4个，包括基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与。 二级指标共27个，见表1“老年人能力综合评估指标”。基本日常生活活动能力包括13个二级 指标，精神行为状态包括2个二级指标，认知能力包括5个二级指标，感知觉与社会参与包括7个二级 指标。各项指标的评分标准见附录B。 表1老年人能力综合评估指标 一级指标 二级指标 基本日常生活活动能力进食、洗澡、修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体 位转移、床椅转移、轮椅移动、平地行走、上下楼梯 精神行为状态 攻击行为、抑郁症状 认知能力 时间/空间定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、理解和表达能力 感知觉与社会参与 意识水平、视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、人物定向、社会交往能力 5评估实施 评估要求 5.1.1评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜。 5.1.2评估机构至少拥有一个标准评估室，标准评估室至少有三把椅子和一张诊桌、4个～5个台阶， 以供评估使用。台阶的踏步宽度不小于0.3 m，踏步高度0.13 m～0.15 m，台阶有效宽度不小于0.9 m。 5.1.3评估员开展评估，应携带纸质评估量表或评估信息化工具（若使用老年人能力评估软件等信息 化工具进行评估，确保系统能够正常运行），以及评估量表所需的评估辅助用具，并做好评估过程记录。 评估主体 5.2.1评估机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并获得行业主管部门的认可。评估机构 应配备不少于5名专职或兼职的评估员。 5.2.2评估员应具有全日制中专及以上学历，具有5年以上医疗护理、养老服务、老年社会工作等实 务工作经历并具有相关专业背景，经过行业主管部门认可的专业培训获得评估员资格认证。 5.2.3评估员在开展评估工作时应着统一服装，佩戴工作证。工作证上应含有一寸免冠近照，评估员 姓名、编号，评估机构的名称以及监督投诉电话。 评估流程 5.3.1评估由老年人本人或其代理人提出申请，申请受理后，由评估机构采取集中或入户等形式实施 评估。兜底保障的对象由政府统一组织评估。 DB6101/T3126—2022 35.3.2每次评估由2名评估员同时进行。 5.3.3评估员通过询问被评估对象或照护者，填写附录A。 5.3.4评估员按照附录B进行逐项评估打分。 5.3.5评估员根据4个一级指标的得分，按照表2确定老年人能力等级，填写附录C，并经2名评估 员和信息提供者（被评估对象或照护者）签名确认后，按照健康档案要求妥善保存相关评估过程记录。 5.3.6形成评估报告后，评估结果应告知被评估对象。享受政府补贴或政府购买服务的评估对象根据 需要在一定范围内公示，对评估结果有异议的可在规定期限内提出复核复审，根据相关评估情况决定是 否进行复评。 5.3.7老年人能力综合评估应为动态评估，在通过申请后进行初始评估；接受初次评估后，若无特殊 变化，至少每12个月定期评估一次，评估方法与首次评估相同；出现特殊情况导致能力发生变化时， 应进行即时评估。 5.3.8如评估对象或其代理人对初评结果有异议，可以申请复评。申请复评受理后，由评估机构派遣 非初评小组评估员进行复评。如复评结果与初评结果一致，以初评结果为准；如复评结果与初评结果不 一致，以复评结果为准。 6评估结果 一级指标的得分 基本日常生活活动能力通过对13个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。精神行为状态 通过对2个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。认知能力通过对5个二级指标的评定，用30 分减去所有得分相加得到分量表总分。感知觉与社会参与通过对7个二级指标的评定，将其得分相加得 到分量表总分。将上述四个分量表得分相加得到老年人能力综合评估的总分。 老年人能力等级划分 综合基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与四个一级指标的总分之 和，能力分级标准见表2。 表2老年人能力等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好老年人能力综合评估总分=0 1 轻度失能0＜老年人能力综合评估总分≤20 2 中度失能20＜老年人能力综合评估总分≤40 3 中重度失能40＜老年人能力综合评估总分≤70 4 重度失能70＜老年人能力综合评估总分≤100 注