ICS 03.100 CCS C 00 33 浙江省 地方标准 DB33/T 2568—2023 定点医疗机构医疗保障管理与服务规范 Specification for fixed medical organization's medical security management and service 2023 - 02 - 21发布 2023 - 03 - 23实施 浙江省市场监督管理局 发布 DB33/T 2568 —2023 I 前言 本标准按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。 本标准由 浙江省医疗保障局 提出并组织实施 。 本标准由 浙江省医疗保障标准化技术委员会 归口。 本标准起草单位：浙江省人民医院、浙江省标准化研究院、浙江省医疗保障事业管理服务中心、杭 州市医疗保障管理服务中心、慈溪市卫生健康局。 本标准主要起草人：朱佳英、孟旭莉、许伟、刘文英、吴建苗、来恺、阮卓一、郑培、徐林珍、林 敏、倪志颖、谢菊仙、邵莹、周娟华、吴风琴、杜金相、谢俊明、管月帆、陆骏、吴璐璐、高奇隆、杨 红叶、应信忠。 DB33/T 2568 —2023 1 定点医疗机构医疗保障管理与服务规范 1 范围 本标准规定了定点医疗机构医疗保障的组织与人员、目录维护与管理、价格管理、基金内控管理、 就医服务、信息化保障、安全与应急、沟通协调、评 价与改进、档案管理等内容。 本标准适用于二级及以上定点医疗机构开展医疗保障管理和服务。 其他类型的定点医疗机构可参照 使用。 注： 本标准中的“定点医疗机构”简称为“机构”，“医疗保障”简称为“医保”。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 标准。 GB/T 10001.6 标志用公共信息图形符号 第6部分：医疗保健符号 GB/T 15566.6 公共信息导 向系统 设置原则与要求 第6部分：医疗场所 GB/T 20008 信息安全技术 操作系统安全评估准则 GB/T 20269 信息安全技术 信息系统安全管理要求 GB/T 3024 0.7 公共服务领域英文译写规范 第7部分：医疗卫生 GB/T 31458 医院安全技术防范系统要求 WS 445（所有部分） 电子病历基本数据集 WS/T 500.3 2 电子病历共享文档规范 第32部分：住院病案首页 WS/T 500.33 电子病历共享文档规范 第33部分：中医住院病案首页 国家医疗保障局令第 2号 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 医保发〔 2021〕50号 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 定点医疗机构 fixed medical organization 自愿与统筹地区医保经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的机构。 [来源：国家医疗保障局令第 2号 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五十一条 ] 4 组织与人员 组织管理 4.1 4.1.1 应根据医保、卫生健康、市场监管等主管部门印发的相关政 策文件，结合机构实际需要，建立 机构医保管理和服务制度，包括目录管理、价格管理、就医管理、病案管理、信息化管理等内容。 DB33/T 2568 —2023 2 4.1.2 应制定专（兼）职医保管理岗位手册，明确岗位职责、工作规范等内容。 4.1.3 应对医保医师、医保护士等医保管理和服务相关人员进行资质审核、信息申报、登记备案、变 更等。 人员要求 4.2 医保管理和服务人员应符合以下基本要求： —— 具备大专及以上学历 ，具有医疗、公共卫生、社会保障、经济管理、统计、信息化等相关专 业知识； —— 熟知医保管理相关法律法规、政策文件以及机构内部医保管理和服务制度、业务经办流程； —— 除满足岗位所需的专业知识外， 需具备计算机操作技能以及与有关主管部门、 医保经办机构、 医务人员、参保人员等沟通协调的能力； —— 具备医保管理和服务所需的职业道德素养、工作责任感、服务意识以及团队协作精神，诚实 守信、廉洁自律，穿戴整洁、言行举止文明得体； —— 主动学习新知识、新技能、新政策，参加医保管理和服务相关政策、专业知识、岗位技能等 的教育培训，并通过考核。 5 目录维护与管理 药品目录 5.1 5.1.1 应根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》），制 订并及时调整、优化机构内部药品目录。 5.1.2 应安排药学专职人员负责机构内部药品目录的日常维护，根据相关规定动态维护药品编码、规 格、剂型、价格、适应症（含医保限定使用范围）、处方量等关键信息和数据，实行双人核对和检查， 数据审核中应保留审核或修改痕迹，相关数据应与国家、 省药品目录 保持一致。 5.1.3 应根据会计制度有关规定建立相应的会计账目，实行药品“进、销、存”管理。 5.1.4 应按照国家和省级医保谈判药品“双通道”管理要求，召开 药事管理委员会相关会议 ，按照不 同医疗机构谈判药品配比要求，增减谈判药品品种。 注： “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品 供应保障、临床使用等方面的合理 需求，并同步纳入医保支付的机制。 5.1.5 医保就医服务过程中，在保证诊疗效果的前提下优先使用《药品目录》范围和国家、省集中采 购的药品。 5.1.6 应遵循《药品目录》内药品的限定使用范围，并留存用药依据。 5.1.7 应制定特药、出国（境）带药的备案流程，明确备案条件、办理部门、所需资料、剂量限制等 要求。 5.1.8 应开展各类重点药品监控、辅助用药提醒和点评等，开发各类重点药品监控、辅助用药提醒等 功能模块，定期统计和分析机构用药情况， 发现不合理用药及时整改 。 医用耗材目录 5.2 5.2.1 应根据国家和省医保相关政策，建立医用耗材采购、 销售、储存、使用等管理制度，实行医用 耗材“进、销、存”管理。 5.2.2 应安排专职人员负责医用耗材厂家、编码、规格、价格、适用症等医用耗材信息数据的动态维 护，医用耗材信息数据应与国家、 省医用耗材目录 保持一致。 DB33/T 2568 —2023 3 5.2.3 应实行双人核对和检查，保留医用耗材数据审核或修改痕迹。 5.2.4 应按规定调整医用耗材库的品种结构，控制医用耗材成本。 5.2.5 应优先使用国家及省级集中采购的医用耗材，不应串换医用耗材、医疗服务项目和服务设施收 费。 5.2.6 应开展各类重点医用耗材的监控，定期统计和分析各科室医用耗材使用情况。 医疗服务项目目录 5.3 5.3.1 应根据《浙江省基本医疗保险 医疗服务项目目录》等规定，安排专职人员动态维护机构内部医 疗服务项目目录中的名称、单位、价格、编码、医保适应症等医疗服务项目信息数据，实现医疗服务项 目信息数据与国家、省医疗服务项目目录保持一致。 5.3.2 应实行双人核对和检查，保留医疗服务项目数据审核或修改痕迹。 5.3.3 应建立医疗服务项目（包括自主定价项目）内部增减与调整的 审批制度，制定医疗服务项目目 录准入流程。 6 价格管理 项目新增与完善 6.1 6.1.1 应制定医疗服务项目价格新增申报审批流程，明确申请环节、办理部门、所需资料、时间周期 等要求。 6.1.2 应根据上级主管部门要求及临床需求，申报新增医 疗服务项目，开展项目成本测算。 6.1.3 应制定新增、调整与停用医用耗材收费项目流程，及时维护医用耗材目录。 6.1.4 对于临床申报新增的医疗服务项目，未经立项的不应擅自收费。 价格执行 6.2 6.2.1 应执行价格主管部门发布的医疗服务项目价格、医保药品、耗材支付标准等文件。 6.2.2 应遵照医嘱或护理记录收费，规范医疗收费行为，不应分解收费、重复收费、超标准收费等， 发现问题应及时纠正。 6.2.3 因诊疗计划变动，对于已收取但未发生的医疗费用，应按原途径退还。 6.2.4 使用基本医疗保险不予支付的药品、 医用耗材与医疗服务项目 （单价在 200元以上或单价在 200 元以下但 累计超过 200元以上的）应实行事先告知并征得参保人员同意。 6.2.5 应定期开展药品、医用耗材与医疗服务项目价格自查、汇总、分析和记录，对自查中发现的问 题及时整改。 价格公示及投诉处理 6.3 6.3.1 应通过官方网站、公示栏、电子屏幕、电脑查询系统等渠道公示药品、医用耗材和医疗服务项 目的名称、计价单位、单价等信息，并告知投诉途径。 6.3.2 应向参保人员如实提供医保结算单、项目明细费用价格清单等材料。 6.3.3 应设专职人员负责接待参保人员价格咨询和投诉， 制定投诉处理流程， 及时反馈投诉处理结果。 7 基金内控管理 应落实医保主管