ICS 11.060.01 CCS C05 T/CHSA 001—2023 口腔门（急）诊病案首页 项目设置及填写规范 The item setting and filling specification of stomatological record homepa ge in outpatient and emergency 中华口腔医学会 发布 中华口腔医学会 团 体 标 准 2023 - 05 - 19发布 2023 - 06 - 01实施 全国团体标准信息平台 T/CHSA 001—2023 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 引言 ................................ ................................ ................ III 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 口腔门（急）诊病案首页项目设置 ................................ ..................... 1 医疗机构信息 ................................ ................................ ... 1 4.1.1 医疗机构执业注册名称 ................................ ....................... 1 4.1.2 医疗机构统一社会信用代码 ................................ ................... 1 患者基本信息 ................................ ................................ ... 1 患者全身健康信息 ................................ ............................... 1 口腔门（急）诊诊疗信息 ................................ ......................... 2 口腔门（急）诊病案首页格式 ................................ ..................... 2 5 口腔门（急）诊病案首页项目填写规范 ................................ ................. 2 基本要求 ................................ ................................ ....... 2 项目填写说明 ................................ ................................ ... 2 5.2.4 患者基本信息 ................................ ............................... 3 5.2.5 全身健康信息 ................................ ............................... 4 5.2.6 口腔门（急）诊诊疗信息 ................................ ..................... 4 附录A（规范性） 口腔门（急）诊病案首页 ................................ ............... 6 参考文献 ................................ ................................ .............. 7 全国团体标准信息平台 T/CHSA 001 —2023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本标准的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由中华口腔医学会口腔医疗服务分会提出。 本文件由中华口腔医学会归口。 本文件主要起草单位：北京大学口腔医院。 本文件参与起草单位（按汉语拼音排序）：重庆医科大学附属口腔医院、大连医科大学附属大连市 口腔医院、福建医科大学附属口腔医院、南 方医科大学附属口腔医院、广西医科大学附属口腔医院、吉 林大学口腔医院、 空军军医大学口腔医院、 南京大学医学院附属口腔医院、 南京医科大学附属口腔医院、 四川大学华西口腔医院、首都医科大学附属北京口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、南 开大学附属口腔医院、武汉大学口腔医院、西安交通大学口腔医院、中国医科大学附属口腔医院、浙江 大学医学院附属口腔医院、中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院。 本文件主要起草人：郭传瑸、张磊、张超。 本文件参与起草者（按汉语拼音排序）：白玉兴、蔡志刚、曹战强、常晓峰、陈江、陈文霞、陈 小 冬、陈怡帆、冯希平、胡勤刚、季平、孔亮、李万冬、林焕彩、凌均棨、刘浩、沈曙铭、施祖东、苏静、 王慧明、王晓霞、王晓颖、吴正一、杨建荣、杨征、张铭、张伟、章小缓、赵建江、赵心臣、周延民。 全国团体标准信息平台 T/CHSA 001 —2023 III 引言 病案首页在临床诊疗、医疗质量管理、病案管理、大数据管理、科研与教学、医疗保险付费以及医 院评审评价等诸多方面具有重要价值。口腔专业住院病案已经统一执行国家卫生健康委员会发布的住 院病案首页，口腔门（急）诊诊疗作为临床诊疗工作的主要内容之一，目前尚缺乏全国统一规范的 病案 首页。 本口腔门 （急） 诊病案首页项目设置及填写规范是在参照住院病案首页的基础上， 结合口腔门 （急） 诊的专业特点所形成，适用于开展口腔诊疗工作的各级各类医疗机构。规范口腔专业门（急）诊病案首 页项目设置，促进首页规范填写，推动各级各类医疗机构和行业的科学化、精细化及信息化管理，提高 医疗质量，保障医疗安全是本规范制定的主要目标。 全国团体标准信息平台 T/CHSA 001 —2023 1 口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写规范 1 范围 本文件给出了口腔门（急）诊病案首页的项目设置和填写规范。 本文件适用于开展口腔诊疗工作的各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 病历书写基本规范 2010年原卫生部 医疗机构病历管理规定 2013年原国家卫生和计划生育委员会 WS 371—2012 基本信息基本数据集 个人信息 WS 363.3 —2011 卫生信息数据元目录 第3部分：人口学及社会经济学特征 WS 445.1 —2014 电子病历基本数据集 第1部分：病历概要 WS 445.2 —2014 电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历 WS 445.5 —2014 电子病历基本数据集 第5部分：一般治疗处置记录 WS 445.10 —2014 电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 病案首页 medical record homepage 医务人员使用文字、符号、代码及数字等方式，将患者就医 的相关诊疗信息提炼汇总在特定表格中 所形成的病例数据摘要。 口腔门（急）诊诊疗 stomatological outpatient and emergency health care 口腔医务人员为患者在口腔医学专业门诊和急诊中开展的检查、诊断、治疗和预防保健工作。 4 口腔门（急）诊病案首页项目设置 医疗机构信息 4.1.1 医疗机构执业注册名称 4.1.2 医疗机构统一社会信用代码 患者基本信息 4.2.1 病案号 4.2.2 人口学信息：姓名、性别、出生日期、年龄 ；民族、国籍 /地区、出生地、籍贯、身份证 件号； 现住址、现住址邮编 ；户口地址、户口地址邮编 ；联系方式。 4.2.3 社会经济学信息：职业、婚姻状况 ；工作单位 名称、地址、电话、邮编