安全保护等级 备案表 备案单位： （盖章） 备案日期： 受理备案单位： （盖章） 备案表编号：受理日期： XX省信息安全等级保护协调小组监制 表一 基本情况 01单位名称 02单位地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 人民大道东 1 号 03邮政编码 04行政区划代码 05单位负责人姓名 职务/职称 办公室电话 电子邮件 06责任部门 07责任部门 联系人姓名 职务/职称 办公电话电子邮件移动电话 08隶属关系□1中央 □ 2省（自治区、直辖市） □ 3地（区、市、州、 盟） □4县（区、市、旗） □ 9其他 09单位类型□1党委机关 □2政府机关 □3事业单位 □4企业 □9其他 10行业类别11电信 12广电 13经营性公众互联网 21铁路 22银行 23海关 24税务 25民航 26电力 27证券 28保险 31国防科技工业 32公安 33人事劳动和社会保障 34财政 35审计 36商业贸易 37国土资源 38能源 □39交通 40统计 41工商行政管理 42邮政 43教育 44文化 □45卫生 46农业 47水利 48外交 49发展改革 50科技 51宣传 52质量监督检验检疫 99其他 11信息系统总数个12第二级信息系统数 个13第三级信息系统数 个 14第四级信息系统数 个15第五级信息系统数 个 表二（电子病例系统）情况 1系统名称 02系统编号 03系统 承载 业务 情况业务类型1生产作业 □2指挥调度 □3管理控制 □4内部办公 □5公众服务 9其他 业务描述 04系统 服务 情况服务范围□10全国 11跨省（区、市） 跨 个 □20全省（区、市） 21跨地（市、区） 跨 个 30地（市、区）内 99其它 服务对象1单位内部人员 2社会公众人员 □3两者均包括 9其他 05系统 网络 平台覆盖范围□1局域网 2城域网 3广域网 9其他 网络性质□1业务专网 2互联网 9其它 06系统互联情况1与其他行业系统连接 2与本行业其他单位系统连接 □3与本单位其他系统连接 9其它 07关键产品使用情况序 号产品类型数量使用国产品率 全部 使用全部未使用部分使用及使用率 1安全专用 产品□ 100 % 2网络产品 □ 100 % 3操作系统 □ 100 % 4数据库 □ 100 % 5服务器 □ 100 % 6其他 □ 100 % 08系统采用服务情况序 号服务类型服务责任方类型 本行业 （单位）国内其他服务商国外服务商 1等级测评□有无□ 2风险评估□有无□ 3灾难恢复□有无□ 4应急响应□有无□ 5系统集成□有无□ 6安全咨询□有无□ 7安全培训□有无□ 8其他  09等级测评单位名称 10何时投入运行使用 年 月 日 11系统是否是分系统□是 □否（如选择“是”请填写下 两项） 12上级系统名称 13上级系统所属单位名称 表三（电子病例系统） 定级情况 01确定 业务 信息 安全 保护 等级损害客体及损害程度 级别 仅对公民、 法人和其他 组织的合法权益造 成损害第一级 对公民、 法人和其他 组织的合法权益造 成严重损害 对社会秩序和公共利益造成损害第二级 对社会秩序和公共利益造成严重损害 □对国家安全造成损害□第三级 对社会秩序和公共利益造成特别严重损害 对国家安全造成严重损害第四级 对国家安全造成特别严重损害 第五级 02确定 系统 服务 安全 保护 等级仅对公民、 法人和其他 组织的合法权益造 成损害第一级 对公民、 法人和其他 组织的合法权益造 成严重损害 对社会秩序和公共利益造成损害第二级 对社会秩序和公共利益造成严重损害 □对国家安全造成损害□第三级 对社会秩序和公共利益造成特别严重损害 对国家安全造成严重损害第四级 对国家安全造成特别严重损害 第五级 03信息系统安全保护等级 第一级 第二级 □第三级 第四级 第五级 04定级时间 年 月 日05专家评审情况 □已评审 □未评审 06是否有主管部门□有 □无（如选择“有”请填写下两项） 07主管部门名称 天门市第一人民 医院 08主管部门审 批定级情况□已审批 未审批 09系统定级报告□有 无 附件名称 填表人：杨洋 填表日期： 2018 年 05 月 08 日 备案审核民警： 审 核日期： 年 月 日 表四（电子病例系统）第三级 以上网站提交材料情况 01系统拓扑结构及说明□有 无 附件名称 02系统安全 组织机构及管理制度□有 无 附件名称 03系统安全保护 设施设计实施方 案或改建实施方案□有 无 附件名称 04系统使用 的安全产品 清单及认 证、销售许可证明□有 无 附件名称 05系统等级测评 报告□有 无 附件名称 06专家评审情况 □有 无 附件名称 07上级主管部门审 批意见□有 无 附件名称  表五（天门市第一人民 医院）网站基本情况1网站中文名： 2网站编号： 3网 址： 4IP地址： 5网站责任单位： 6网站运行单位： 7责任单位负责人 及职务：8联系电话： 9网站运行安全责 任人及职务：10联系电话： 11网站负责单位 所在地： 12工信部ICP备案号： 13国际联网备案号： 14等级保护 定级备案：□ 一级 □ 二级 □三级 □ 四级 □ 未定级 15等级测评： □ 已开展 □ 未开展 16政府网站安全责任 书：□ 已签订 □ 未签订 17网站服务栏目：□ 新闻发布 □ 政策宣传 □ 事项办理 □ 论坛 □ 即时通信 □ 电子邮件 □ 留言板 □ 政务公开 其他 18网站防护技术措施：□防攻击 □防篡改 □防窃密表六 网站安全保护情况 01网站安全责任 部门和安全责 任人落实情况是否落实了单位网站安全责任部门 ？□是 □否 是否落实了单位网站安全责任人 ？□是 □否 02主要领导对网 站网络安全工 作的重视情况是否将网站安全工作 的执行情况纳入到年度考 核指标？□是 □否 开展网站安全工作 的经费是否纳入年度预算？□是 □否 03单位网站网络 安全责任制 落 实情况是否明确了网站建设单位、运 维单位和内 容更 新单位等部门 的责任？□是 □否 是否对发生的网站安全事件（事 故）按照安全 责任制进行追责？□是 □否 04关键岗位人员 配备情况是否有明确的安全管理员 ，并签订保密协议？□是 □否 是否有内容管理员，并签订保密协议？ □是 □否 05网站定级备案 执行情况单位网站是否确定了安全保护等级 ？□是 □否 单位网站是否按要求到公安机关 进行了备案？□是 □否 06网站等级测评 情况是否从《全国信息安全等级保护测评机 构推荐 目录》中选择测评机构开展等级测评 ？□是 □否 是否对网站系统定期进行安全测评 ？□是 □否 是否对网站系统进行了外部渗透测试？□是 □否 是否根据测评和 渗透测试结果对网站进行安全 加固改造？□是 □否 07安全事件 报告 处置是否制定网站安全事件（事 故）报告制度？□是 □否 发生网站安全事件（事 故）是否向属地公安机 关报告？□是 □否 是否有完整网站安全事件 处置记录？ □是 □否 是否按照要求保留网站完整日志？ □是 □否 08开展网站安全 监测和预警情 况本单位是否开展日常网站安全监测 ？□是 □否 是否有网站安全监测 记录？ □是 □否 是否有网站安全预警和处理记录？ □是 □否 09网站内容管理是否制定网站内容发布管理制度 ？□是 □否 是否制定网站