ICS 03.060 CCS A11 南 DB3206 通 市 地 方 标 准 DB 3206/T 1019—2021 医疗保险 医疗服务大数据智能监控系统 管理规范 Medical insurance –Medical service big data intelligent monitoring system management norms 2021-12-09 发布 南通市市场监督管理局 2021-12-20 实施 发布 DB3206/T 1019—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由南通市医疗保障局提出并归口。 本文件由南通市医疗保险基金管理中心负责起草。 本文件主要起草人：孙华、陈艳、颜素红、蒋阳、朱云霞。 I DB3206/T 1019—2021 医疗保险 医疗服务大数据智能监控系统管理规范 1 范围 本文件规定了医疗保险医疗服务大数据智能监控系统总体要求、监控系统管理、监控要求、管理效 果评价及改进。 本文件适用于医疗保障基金监督管理机构对医疗服务大数据智能监控系统的使用和管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 31596.4-2015 社会保险术语 第4部分:医疗保险 GB/T 32421-2015 软件工程 软件评审与审核 GB/T 35274-2017 信息安全技术 大数据服务安全能力要求 GB/T 35295-2017 信息技术 大数据 术语 GB/T 37973-2019 信息安全技术 大数据安全管理指南 GB/T 38673-2020 信息技术 大数据 大数据系统基本要求 3 术语和定义 GB/T 31596.4-2015、GB/T 35295-2017界定的及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 监管机构 supervision organization 医疗保障基金监督管理机构。 3.2 定点医药机构 contracted medical institutions and pharmacy 经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构 和提供处方外配和非处方药零售服务的定点零售药店。 3.3 监控对象 monitoring object 定点医药机构、医保服务医师、参保人员、定点照护服务机构。 3.4 监控范围 monitoring scope 门（急）诊、住院、药店配药及照护服务。 3.5 监控险种 monitoring insurance 医疗保险医疗服务大数据智能监控系统监控的保险种类，包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗 保险、离休统筹（二乙）、照护保险等。 1 DB3206/T 1019—2021 3.6 监控规则 monitoring rules 用于判断监控对象的相关行为是否符合医疗保险、物价、卫健等部门相关规定及医学诊疗规范的标 准。 3.7 医疗服务大数据智能监控系统 big data intelligent monitoring system 由医疗监管机构采用大数据和互联网技术构建的医疗服务信息化监控系统，实现医疗监管机构和定 点医药机构在各自权限内对医疗保障结算数据进行统计分析、疑似违规数据进行筛查监控或实时预警等 监管功能。 注：本文件无特殊规定监控系统即指医疗服务大数据智能监控系统。 4 总体要求 4.1 监管机构 4.1.1 监管机构是监控系统的管理机构，应建立监控系统管理规范、制定相关管理制度，监督和落实 相关工作的正常开展。 4.1.2 监管机构负责查看统筹区域内所有结算数据信息，无权修改定点医药机构已上传的数据。 4.1.3 监管人员 4.1.3.1 监管机构应设置智能监控管理岗位，配备熟悉医保、卫健、物价等政策法规，熟悉医保稽核 工作流程，具有一定临床专业知识及组织协调能力的工作人员，组建大数据智能监控管理工作小组。 4.1.3.2 智能监控管理工作小组负责人负责大数据智能监控统筹协调工作，负责制定工作计划，分配 工作，监督工作完成情况，总结系统成效，负责监控规则的有序调整，协调解决系统运行存在问题。 4.1.3.3 监控管理工作小组成员负责按要求完成数据统计分析、监控规则审核及处理、调整知识库内 容等监控工作。 4.1.3.4 监管人员应严格遵守保密制度，保证信息安全，不得向任何组织和个人非法提供、复制、公 布、出售或变相交易数据。 4.2 定点医药机构 4.2.1 定点医药机构应按照本文件要求，全面准确上传医疗保障医疗服务数据。 4.2.2 定点医药机构负责查看本单位相关数据信息，无权查看本单位以外的数据信息。 4.2.3 医保服务医师应按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。 4.2.4 医疗保险管理人员应掌握医疗保障相关法律、法规和有关管理要求，掌握本单位医保管理工作 流程，对本单位医疗保障医疗服务行为进行日常监督管理。 5 监控系统管理 5.1 系统选用 5.1.1 监控系统应符合 GB/T 38673 的规定，选择符合相关政策法规和管理要求的医疗保险医疗服务大 数据智能监控系统软件，并为定点医药机构提供必要的信息接口与数据。 5.1.2 监控系统服务安全能力应符合 GB/T 35274 的规定。 2 DB3206/T 1019—2021 5.1.3 监控系统软件应满足对医疗保障相关数据的统计分析、疑似违规数据的监控规则筛查、不规范 医药服务行为的事前预警等各环节监管的工作要求。 5.1.4 监控系统软件应包含中心端和定点医药机构端两层架构。中心端实施整体管理，包括医保大数 据的统计分析、挖掘、评价，对异常数据和信息进行审核、处理；定点医药机构端对本单位医疗数据信 息进行统计分析、挖掘、评价，对不规范医药服务行为进行事前预警、事中控制，对中心端下发的问题 数据予以反馈。 5.2 安装部署要求 5.2.1 服务器 服务器部署应满足如下条件： a) 软件：应支持图形化界面安装等多种方式进行服务部署，支持开发工具包、数据库、身份认证 等部件的预集成，支持管理节点主备部署方式； b) 硬件：应支持安装前软硬件自检，应支持不同架构的硬件环境部署； c) 外部接口：应支持与第三方管理平台对接，开放 API 接口。 5.2.2 终端访问 终端访问应满足如下条件: a) 网络环境：应支持接入医保专网； b) 配置要求：应支持 windows 操作系统，支持 IE 浏览器（至少 IE8）访问，安装 flash。 5.3 评审要求 软件在投入使用前，应经过评审与审核，评审与审核的过程应符合GB/T 32421-2015的规定。 5.4 安全管理要求 按GB/T 37973-2019 的规定执行。 5.5 监控系统功能要求 5.5.1 应包含表 1 和表 2 所规定的功能。根据医疗保障发展需要，功能性模块应具有可扩展性。 5.5.2 监管机构功能 功能应包含但不限于表1内容。 表1 监管机构功能模块内容 功能模块 统计 分析 功能说明 医疗费用 分析 统计分析定点医药机门诊、住院的医疗服务费用及相关指标的运行情况，包括总费用、人次、 次均费用、各类基金支付、自费费用等的同比、环比。 定点医药 机构分析 统计分析（1）所有或单个定点医药机构药品或诊疗项目及医用耗材项目的同比、环比； （2）定 点医药机构结算日记和日志； （3）定点医疗机构住院病区住院人数与床位数的比例； （4）定点 医药机构上传数据质量； （5）定点医药机构端系统事前提醒触发数据。 医保医师 分析 统计分析医保服务医师门（急）诊、住院诊疗服务数据，从门诊、住院维度对医疗服务人次、 次均费用、药品、诊疗项目、医用耗材费用进行排名分析；从医保医师个人维度分析门诊、住 院诊疗服务的人次、费用指标、触发监控规则等情况。 参保人员 分析 统计分析参保人员就医购药数据，从门诊费用、住院费用、药店配药费用或对应频次进行排名 分析，可关联到定点医药机构；从参保人员个人维度分析门诊、住院和药店配药的费用、频次、 触发监控规则等情况。 3 DB3206/T 1019—2021 表 1 监管机构功能模块内容（续） 功能模块 监控规则审核 单病种管理 建立单病种信息库及病种模板库。统计分析各单病种费用构成、不同医疗机构 之间的费用差异；设置监控规则筛查疑似违规数据。 照护保险管理 统计分析照护保险服务数据；根据照护服务特点，从服务地点、服务时间等维 度设置监控规则筛查疑似违规数据。 监控管理 审核工作量统计 系统管理 功能说明 将监控规则筛查的疑似违规数据按照监控规则或定点医药机构两个维度进行展 示，完成从疑点筛查-审核-提交-复审-延伸核查-下发数据-接受反馈-认定-结 案的闭环管理。 统计分析监控规则筛查疑似违规数据的审核情况。 诚信动态管理 从定点医药机构、医保服务医师、定点照护服务机构维度，对以上监管对象实 施诚信动态记分管理。 监控规则配置 以医疗保障、卫健、物价等政策法规、临床诊疗规范、稽核实践经验等构建知 识库，在此基础上设置监控规则，由监控指标和阈值组成。 基础信息维护 对数据字段、定点医药机构信息、知识库等基础数据进行维护。 系统管理设置 对用户、角色、应用权限、系统模块等进行管理。 5.5.3 定点医药机构功能 功能包含但不限于表2内容。 表2 定点医药机构功能模块内容 功 能 模 块 统计分析 功 能 说 明 科室费用分析 从科室维度统计分析总费用、药品费用、诊疗项目费用等指标的运行情况。 科室违规排名 统计分析各科室违规排名。 医生违规排名 统计分析医保服务医师违规排名。 事前提醒 医保服务医师开具医嘱时，触发知识库，可及时获得提醒。 事中控制 医保服务数据结算前，通过监控规则筛查出疑似违规数据，及时获得提醒。 事后审核 医保服务数据结算后，通过监控规则筛查出疑似违规数据。 基础维护 对数据字段、定点医药机构信息、知识库等基础数据进行维护。 系统管理 对系统模块、用户、角色、应用权限等进行管理。 监控管理 系统管理 5.6 系统运行维护 5.6.1 指定。 5.6.2 a) b) 监控系统中心端的运维单位应由监管机构指定，定点医药机构端的运维单位应由定点医药机构 系统运行维护内容应包含但不限于以下内容： 电话支持：远程电话支持客户在系统方面的操作疑问、业务流