ICS03.080.99 CCSA16 团体标准 T/YAIMH002－2022 互联网诊疗电子病历基本规范 BasicstandardforelectronicmedicalrecordsinInternethealthcare 2022－12－30发布 2022－12－30实施 银川互联网＋医疗健康协会发布 全国团体标准信息平台 1目次 1总则.................................................................................................................................................3 2规范性引用文件.............................................................................................................................3 3术语与定义.....................................................................................................................................3 4适用范围.........................................................................................................................................3 5互联网诊疗电子病历的基本要求.................................................................................................3 6互联网诊疗问诊记录.....................................................................................................................4 7互联网诊疗电子病历生成.............................................................................................................5 8互联网诊疗电子病历的保存、查阅.............................................................................................6 附录互联网问诊病历要素.................................................................................................................8 全国团体标准信息平台 2前言 本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。 本标准由银川互联网＋医疗健康协会及深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心提出 并归口。 本标准主要起草单位：银川互联网＋医疗健康协会医务管理专业委员会，深圳市卫生健 康发展研究和数据管理中心。 本标准主要起草人：刘宇、曾华堂、郑秋实、伍丽群、曹艳林、陈伟、魏亮喻、赵靓、 田倩男 全国团体标准信息平台 31总则 为规范互联网诊疗电子病历管理，满足临床工作需要，提高互联网诊疗医疗质量和患者 满意度，规范医师的线上执业行为制定本标准。 2规范性引用文件 《中华人民共和国医师法》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《电子病历应用管理规范（试行）》 《医疗机构病历管理规定（2013年版》 《中医病历书写基本规范》 《中医电子病历基本规范（试行）》 《互联网医院管理办法（试行）》 《互联网诊疗管理办法（试行）》 《互联网诊疗监管细则（试行）》 3术语与定义 3.1互联网诊疗电子病历是指互联网医院在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符 号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。 互联网医疗咨询可以根据具体情况参照本规范适用。 3.2互联网诊疗中的问诊记录是指互联网医院对病情资料采集、医患交流、医生给出的处置 意见等内容的记录整理的医疗文书。为规范互联网诊疗问诊环节，鼓励医务人员在互联网问 诊结束后对问诊进行总结，书写互联网诊疗问诊小结。 4适用范围 互联网诊疗电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 5互联网诊疗电子病历基本要求 5.1互联网诊疗电子病历管理基本要求 全国团体标准信息平台 4互联网诊疗电子病历管理需符合《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规 范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》，中医电子病历还需符 合《中医电子病历基本规范（试行）》的相关规定。 5.2互联网医院电子病历应用基本条件 5.2.1具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工 作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； 5.2.2建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； 5.2.3具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； 5.2.4具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； 5.2.5其他有关法律、法规、规范性文件规定的条件。 5.3互联网诊疗电子病历中术语、编码、模板和数据使用的标准和要求。互联网诊疗电子病 历中术语、编码、模板和数据使用的标准和要求应当符合相关行业标准和规范的要求，在保 障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 5.4互联网诊疗电子病历系统中操作人员身份标识要求。互联网诊疗电子病历系统应当为操 作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用 负责。鼓励有条件的医疗机构通过人脸识别等人体特征识别技术或短信验证码确认等技术加 强医务人员管理。 5.5互联网诊疗电子病历系统电子签名相关要求。互联网诊疗电子病历系统应当使用电子签 名或成熟的先进的技术手段进行身份认证。互联网医院电子病历系统应当采用权威可靠时间 源。 5.6互联网诊疗电子病历系统当中，患者身份识别编码与索引要求。在互联网诊疗电子病历 系统当中，应建立涵盖患者基本医疗信息的主索引记录，基于患者的身份信息给予患者一个 唯一的识别编码，保障患者的电子病历中的相关信息和患者的唯一的识别编码相匹配。 6互联网诊疗问诊记录 6.1互联网诊疗电子病历基本内容。互联网诊疗电子病历包括患者基本信息、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料、处方或非处方诊疗建议等。问诊小结包含互联网诊 疗中各种方式收集的与疾病诊疗相关的主要问诊信息。患者基本信息应当包括患者的姓名、 性别、出生年月日等项目。 6.2患者在进入互联网诊室前，应向医生提供患者基本信息、病情表述、既往就诊情况，尽 全国团体标准信息平台 5可能全面的向医生提供检查结果、用药情况以及需要解决的问题并上传与诊疗相关的实验室 检查及医学影像等资料，包括但不限于既往就诊的门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证 明等。互联网医疗机构应当建立审核机制，保证患者提交的医疗相关资料可以作为诊疗依据。 6.3互联网医院应建立合理的问诊系统，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、 连续性、完整性。 6.4互联网医院的问诊模式包含图文问诊、电话问诊和视频问诊等，问诊应包含如下内容 6.4.1患者在互联网医院APP、网站或小程序上选择问诊医生及服务模式，并依次填写患者 基本信息； 6.4.2患者病情资料收集。根据病历书写分工与方式可以分为以下三种情况。 6.4.2.1互联网医院建立病人自己提交病历的规范性通道，并对提交上来的病人病情资料进行 专业的审核，核查和整理，形成病历基础资料； 6.4.2.2互联网医院可根据实际情况，设立预问诊机制，由预问诊医生收集整理患者病情资料； 6.4.2.3主诊医生接诊后，根据自己专业和病人疾病的专病特点对搜集的病情资料进行特殊病 历项的补充； 6.5医生进行接诊 6.5.1医生根据患者提交的病历资料，判断是否适合线上接诊，对于不符合线上就诊条件的 应当明确告知患方并记入病历； 6.5.2对于符合线上就诊条件的，医生应通过图文、电话及视频等方式进行问诊，问诊结束 后给予诊断和处置意见。 7互联网诊疗电子病历生成 7.1互联网诊疗电子病历形式可根据线上问诊形式，病情资料收集方式不同采取不同生成方 法。既可以采取线下传统门诊病历形式，也可以采用患者基本信息+系统收集的病情资料+ 医生处置意见方式。 7.2针对线上长期随诊患者，线上随诊病历可根据疾病特点做好随诊中的各项病情资料及医 生处置意见记录，由系统自动生成电子病历。 7.3互联网诊疗线上问诊过程中如涉及预问诊医生、医生团队中的下级医生、医生助理、护 理人员、康复师等参与，病情资料及病历中的相应内容应单独分别做身份标识，做到与主诊 医生的区分。 7.4互联网诊疗病历生成后，应由主诊医师最终审核确认并签字。 全国团体标准信息平台 67.5原始病历资料及线上问诊过程应作为有效病历来源的支持，全部做好记录和保留。 7.6互联网诊疗过程中，医务人员应当依据病历书写相关规范书写病历记