云南省人民代表大会常务委员会公报 2022·29 目录 第一章 总则 第二章 参保与缴费 第三章 医疗保险待遇 第四章 社会医疗保险基金 第五章 公共服务管理 第六章 监督管理 第七章 法律责任 第八章 附则 第一章 总则 第一条 为了规范社会医疗保险关系 ，维护 公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待 遇的合法权益 ，完善社会医疗保险制度 ，促进社 会医疗保险事业健康发展 ，根据《中华人民共和 国社会保险法 》 《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本市实际 ，制定本条例 。 第二条 本条例适用于本市医疗保险统筹 区内社会医疗保险的参保 、服务及其监督管理等 活动。 第三条 本条例所称社会医疗保险 ，包括职 工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险 、职工 大额医疗费用补助和城乡居民大病保险 。 第四条 本市社会医疗保险坚持广覆盖 、保 基本、多层次、可持续的方针 ，社会医疗保险水平 应当与经济社会发展水平相适应 。 第五条 市、县（市、区）人民政府应当加强 对社会医疗保险工作的组织领导 ，将社会医疗保 险事业纳入国民经济和社会发展规划 ，对社会医 疗保险事业给予保障 ；加强对社会医疗保险基金 监督管理 ，保障基金安全 、有效运行 ；加强对社会 医疗保险法律 、法规、规章和政策的宣传 ，促进全昆明市社会医疗保 险条例 （2021年12月30日昆明市第十四届人民代表大会常务委员会第四十一次会议通 过2022年3月25日云南省第十三届人民代表大会常务委员会第二十九次会议批准 ）云南省第十三届人民代表大会常务委员会第二十九次会议审查了 《昆明市社会医疗保险条例 》 ，同 意省人民代表大会法制委员会审查结果的报告 ，决定予以批准 ，由昆明市人民代表大会常务委员会公 布施行。云南省人民代表大会常 务委员会 关于批准《昆明市社会医疗保险条例 》的决议 （2022年3月25日云南省第十三届人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过 ） ——22云南省人民代表大会常务委员会公报 2022·29 民依法参加社会医疗保险 。 乡（镇）人民政府 、街道办事处根据上级人民 政府要求 ，做好社会医疗保险相关工作 。 村（居）民委员会 、社区协助做好社会医疗保 险相关工作 。 国家机关 、企业事业单位和社会组织协助做 好本单位职工的社会医疗保险相关工作 。 第六条 市医疗保障行政部门是本市社会 医疗保险工作的主管部门 。县（市、区）医疗保障 行政部门负责辖区内社会医疗保险工作 。 市、县（市、区）医疗保障经办机构负责提供 社会医疗保险经办服务 。 发展改革 、教育体育 、公安、民政、财政、人力 资源社会保障 、卫生健康 、残联、乡村振兴 、退役 军人、审计、市场监管 、税务等部门 ，应当按照各 自职责做好社会医疗保险的相关工作 。 第七条 本市与其他统筹区建立社会医疗 保险协同发展工作机制 ，做好区域间社会医疗保 险协同工作 。 第二章 参保与缴费 第八条 本市医疗保险统筹区内的国家机 关、企业事业单位 、社会团体 、民办非企业等用人 单位及其职工 ，应当参加昆明市职工基本医疗 保险。 鼓励无雇工的个体工商户 、未在用人单位参 加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及 其他灵活就业人员 （以下统称“灵活就业人员 ” ） ， 参加昆明市职工基本医疗保险 。不属于职工基 本医疗保险制度覆盖范围的学生 、儿童和其他城 乡居民，可以参加昆明市城乡居民基本医疗 保险。 第九条 用人单位在办理登记注册时 ，依法 同步办理职工基本医疗保险参保登记 。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 ，职工个人 应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代 缴。用人单位应当依法自行申报 、按时足额向税 务部门缴纳基本医疗保险费 ，非因不可抗力等法 定事由不得缓缴 、减免。 参加职工基本医疗保险的灵活就业人员 ，自 行申请办理参保登记 。基本医疗保险费由个人 按照规定向税务部门自行申报缴纳 。 参加城乡居民基本医疗保险的个人 ，自行申 请办理参保登记 。基本医疗保险费由个人缴纳 和政府补助相结合 。个人应当缴纳的基本医疗 保险费按照规定由其自行在集中参保缴费期内 向税务部门申报缴纳 ，政府补助部分按照有关规 定执行。 第十条 本市医疗保险统筹区内职工基本 医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员 按照规定参加职工大额医疗费用补助和城乡居 民大病保险 ，对参保人员发生的高额医疗费用 ， 按照规定标准予以保障 。 第十一条 职工大额医疗费用补助费由用 人单位和职工按照规定缴纳 ，灵活就业人员由个 人按照规定自行缴纳 。 城乡居民大病保险费从城乡居民基本医疗 保险基金划拨 ，居民个人不缴费 。 第十二条 昆明市职工基本医疗保险费和 职工大额医疗费用补助缴费基数和费率 、城乡 居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补 助标准，依据经济社会发展水平 、社会医疗保 险基金运行等情况按照有关规定适时作相应 调整。 第三章 医疗保险待遇 第十三条 按时足额缴纳职工基本医疗保 险费和职工大额医疗费用补助的参保人员 ，按照 ——23云南省人民代表大会常务委员会公报 2022·29 规定享受相应的职工基本医疗保险和职工大额 医疗费用补助待遇 。 中断、欠缴职工基本医疗保险费超过规定时 限的，中止享受职工基本医疗保险待遇 ，中断、欠 缴期间的基本医疗保险费可以补缴 ，补缴后中断 期间的待遇按照有关规定执行 。 第十四条 参加本市职工基本医疗保险的 人员达到法定退休年龄时 ，累计缴费年限男性不 少于30年、女性不少于 25年，且在本市的累计缴 费年限不少于 10年，退休后不再缴纳职工基本医 疗保险费 ，继续享受职工基本医疗保险待遇 ；未 达到缴费年限的 ，可以按照规定一次性补足基本 医疗保险费后 ，享受退休职工基本医疗保险待 遇；也可以选择按照在职职工缴费至规定年限 后，再享受退休职工基本医疗保险待遇 ；属特殊 人才引进的 ，按照有关规定执行 。 职工跨统筹地区就业的 ，其职工基本医疗保 险关系随本人转移 ，原职工基本医疗保险缴费年 限累计计算 。 第十五条 参保人可以按照规定转换不同 险种，并享受相应医疗保险待遇 ，但是转换前已 经缴纳的基本医疗保险费不予退还 。 第十六条 参加城乡居民基本医疗保险人 员在参保缴费期内缴费的 ，享受已缴费年度的城 乡居民医疗保险待遇 。对新生儿等享受待遇时 间另有规定的 ，按照有关规定执行 。 第十七条 参保人员按照有关规定享受住 院、门（急）诊普通疾病和门诊特殊疾病 、特殊慢 性病等医疗费用报销待遇 。 符合基本医疗保险药品目录 、诊疗项目 、医 疗服务设施标准以及急诊 、抢救等报销范围内的 医疗费用 ，按照有关规定从社会医疗保险基金中 支付，但有下列情形之一的除外 ： （一）应当从工伤保险基金中支付的 ；（二）应当由第三人负担的 ； （三）应当由公共卫生负担的 ； （四）在境外就医的 ； （五）其他法律 、法规规定不予支付的费用 。 医疗费用依法应当由第三人负担的 ，第三人 不支付或者无法确定第三人的 ，由社会医疗保险 基金先行支付 。社会医疗保险基金先行支付后 ， 有权依法向第三人追偿 。 第十八条 社会医疗保险统筹基金的起付 标准、最高支付限额以及支付比例的设定和调 整，应当按照有关规定报批 。 第十九条 鼓励参保人员到基层医疗卫生 服务机构就诊 。社会医疗保险统筹基金对参保 人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的 医疗费用的支付比例 ，应当高于在其他定点医疗 机构就医的支付比例 。 第四章 社会医疗保险基金 第二十条 社会医疗保险基金管理应当坚 持以收定支 、收支平衡 、略有结余的原则 ，确保基 金稳定、可持续运行 。 第二十一条 社会医疗保险基金由用人单 位和参保人员缴纳的医疗保险费 、政府补助资 金、社会捐助资金 、滞纳金、利息以及其他资金 构成。 第二十二条 社会医疗保险基金纳入财政 专户管理 ，实行收支两条线 ，按照险种及不同制 度分别建账 、分账核算 、分别计息 、专款专用 ，执 行国家统一的基金财务制度 、会计制度和基金预 决算管理制度 。 社会医疗保险基金不得挤占和调剂 ，不得违 规投资运营 ，不得用于平衡一般公共预算 ，不得 违反法律 、法规规定多征或减征 ，任何组织和个 人不得侵占或挪用 。 ——24云南省人民代表大会常务委员会公报 2022·29 第二十三条 职工基本医疗保险基金由统 筹基金和个人账户组成 。个人账户的本金和利 息归个人所有 ，可以结转使用和继承 。 第二十四条 建立城乡居民基本医疗保险 风险储备金 。由市、县（市、区）两级共同承担 ，当 风险储备金达到一定规模后不再筹集 。城乡居 民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会 保障财政专户管理 。 第二十五条 财政部门 、医疗保障行政部门 应当加强社会医疗保险基金管理 ，提高基金使用 绩效，实现基金保值增值 。 第二十六条 医疗保障经办机构应当定期 向社会公开社会医疗保险基金的收入 、支出、结 余等情况 ，接受社会监督 。 第五章 公共服务管理 第二十七条 医疗保障经办机构应当建立 健全业务 、财务、安全和风险管理制度 ，负责参保 登记、个人权益记录 、医疗保险关系转移接续办 理、协议管理 、费用监控 、基金拨付 、待遇审核及 支付、经办稽核 、异地就医和医疗费用结算管理 等工作。 第二十八条 本市社会医疗保险实行定点 医疗机构和定点零售药店 （以下统称 “定点医药 机构” ）协议管理制度 。医药机构申请成为定点 单位的，医疗保障经办机构应当按照有关规定对 其进行评估 ，符合条件的 ，签订服务