ICS 11.040.01 B 09 DB37 山 东 省 地 方 标 准 DB37/T 3953—2020 医疗卫生机构安全风险分级管控体系实施 指南 2020 - 06 - 08 发布 山东省市场监督管理局 2020 - 07 - 08 实施 发 布 DB37/T 3953—2020 目 次 前 言 .............................................................................. II 引 言 ............................................................................. III 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 2 4.1 4.2 4.3 4.4 5 组织机构 明确职责 编写文件 全员培训 ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 2 2 3 3 工作方法和内容 .................................................................... 3 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 风险点确定 .................................................................... 危险源辨识 .................................................................... 风险评价 ...................................................................... 风险控制措施 .................................................................. 风险分级管控 .................................................................. 3 4 5 6 7 6 文件管理 .......................................................................... 8 7 管控的效果 ........................................................................ 8 8 持续改进 .......................................................................... 8 8.1 评审 .......................................................................... 8 8.2 更新 .......................................................................... 8 8.3 沟通 .......................................................................... 8 附录 A（资料性附录） 风险分级管控体系运行管理考核办法 ................................ 9 附录 B（资料性附录） 安全风险信息记录表 ............................................. 11 附录 C（资料性附录） 风险评价方法 .................................................. 132 I DB37/T 3953—2020 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准由山东省应急管理厅提出并组织实施。 本标准由山东安全生产标准化技术委员会归口。 本标准起草单位：青岛新纪元安全文化中心有限公司、青岛市卫生健康委员会。 本标准主要起草人：崔灏、曲萍、高洁、李焕明、王达友、张岚、王丽华、李书强、刘振胜、李志 猛。 II DB37/T 3953—2020 引 言 本指南是依据国家安全生产法律法规、标准规范及山东省地方标准《安全生产风险分级管控体系通 则》的要求，充分借鉴国家卫生健康委员会《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南（试行）》和 《医疗和疾控机构消防安全生产工作管理指南（试行）》的相关规定，吸收国际联合委员会医院评审标 准的相关内容，结合医疗卫生机构安全管理的工作实际编制而成。 本指南用于规范和指导医疗卫生机构安全风险分级管控工作的实施。 III DB37/T 3953—2020 医疗卫生机构安全风险分级管控体系实施指南 1 范围 本指南规定了医疗卫生机构安全风险分级管控体系的术语和定义、基本要求、工作程序和内容、文 件管理、分级管控效果和持续改进等内容。明确了体系建设的工作方法、实施步骤，风险点划分、风险 判定、管控措施的制定、常用的危险源辨识方法、风险评价方法和风险控制措施，以及相关配套制度、 记录文件等内容。 本指南适用于山东省各级医疗卫生机构安全风险分级管控体系建设工作的实施。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 6441 企业职工伤亡事故分类 GB/T 13861 生产过程危险和有害因素分类与代码 DB37/T 2882—2016 安全生产风险分级管控体系通则 3 术语和定义 DB37/T 2882—2016《安全生产风险分级管控体系通则》界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗卫生机构 是指依照《医疗机构管理条例》的规定，取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、 采供血机构。 3.2 双重预防体系 是指安全风险分级管控与事故隐患排查治理相衔接，建立岗位安全风险辨识，全员参与隐患排查治 理，使安全风险管控与隐患排查治理体系相融合，形成管控和治理有机结合的预防体系。 3.3 安全风险 是指某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。侧重于设备设施、有害物质及环境因素等安全 状态存在的固有的、潜在的风险。具有可能导致人体伤害或者财产损失的潜在状态。 3.4 设备设施 1 DB37/T 3953—2020 是指医疗卫生机构使用的医疗设备、专用设备、特种设备、消防设施、安全疏散设施、污水处理设 施、防雷设施等危险较大、功能复杂、易造成人体伤害或财产损失的设备设施。 3.5 作业活动 是指诊疗、治疗、实验和后勤保障过程中常规、非常规活动，易造成人体伤害或财产损失的作业活 动。 3.6 医疗卫生有害物质 是指医疗卫生机构中具有易燃、毒害、腐蚀、传染、放射等危险特性，在配制、使用、储存或处置 过程中，会对人体、其他生物或环境带来潜在危险特性的物质。 4 基本要求 4.1 组织机构 医疗卫生机构应组建双重预防体系领导小组和工作小组。领导小组由主要负责人任组长，分管负责 人和职能部门负责人为组员，为该项工作的开展提供必要的人力、物力、财力支持。工作小组由分管安 全负责人任组长，安全管理职能部门负责人、安全管理人员、后勤设备设施管理人员、重点岗位技术人 员及医疗岗位员工代表等人员组成，统一组织、督导、协调和考核本机构的安全风险分级管控体系建设 工作。 4.2 明确职责 4.2.1 医疗卫生机构主要负责人对安全风险分级管控体系建设工作的开展过程及有效性全面负责，其 主要职责为： ——提供风险分级管控体系所需要的资源，保证体系建设的有效实施。如人力资源、技术与财务资 源等； ——明确安全管理部门负责体系建设工作，定期督促、检查体系建设工作，及时解决体系建设过程 中出现的问题； ——组织分配各部门、各岗位的职责； ——组织制定安全风险分级管控规章制度及措施； ——负责审定、发布本机构风险分级管控体系建设文件； ——体系发生变更时及时组织更新，保持其完整性。 4.2.2 医疗卫生机构分管安全负责人协助主要负责人具体负责组织、督导、协调和考核安全风险分级 管控体系建设工作实施的全过程。按照工作方案规定的时间节点要求，推进工作方案的落实。其他分管 负责人应负责分管业务范围内的部门（科室）体系建设工作，推进体系建设工作方案的落实。 4.2.3 医疗卫生机构安全管理部门（科室）是开展风险分级管控工作的牵头组织部门，其主要职责为： ——负责制定安全风险分级管控工作实施方案； ——负责制定本机构安全风险分级管控制度和考核奖惩制度； ——组织关于风险分级管控工作的培训； ——负责监督检查各部门(科室)开展危险源辨识及安全风险分析评价活动； ——负责安全风险分级管控体系建设工作的资料汇总、工作调度、监督、评估、公示工作等。 2 DB37/T 3953—2020 4.2.4 部门（科室）负责人对本部门（科室）开展安全风险分级管控工作的全过程负责，其主要职责 为： ——负责组织对职能范围内的危险源进行辨识； ——负责组织对辨识出的危险源进行安全风险分