ICS 01.120 CCS A 00 团 体 标 准 肿瘤患者化疗前护理评估规T/GDNAS 014─2022 范 Standardizednursingassessmentofpatientspriortocancer chemotherapy 2022-12-02发布 2023-01-01实施 广东省护理学会发布 ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 I前  言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 本文件由广东省护理学会提出并归口 本标准起草单位：广东省护理学会循证护理专业委员会、南方医科大学南方医院、深圳市龙岗中心 医院、北京大学深圳医院、杭州市第一人民医院、深圳市儿童医院、河南省人民医院、佛山市妇幼保健 院、韶关市第一人民医院、达州市中心医院、湖南中医药大学第一附属医院、广州市第十二人民医院、 东莞东华医院、中山市东凤人民医院、广东省中医院、山东第一医科大学附属肿瘤医院、南昌大学第二 附属医院、新乡医学院第一附属医院、广东三九脑科医院、中山市博爱医院（妇幼保健院）、广东医科 大学附属医院、中山市小榄人民医院、深圳市第二人民医院、深圳市龙华区中心医院、深圳市龙岗区人 民医院、佛山市南海区人民医院、江门市中心医院、肇庆市第一人民医院、东莞市第八人民医院（东莞 市儿童医院）、中山市人民医院、汕头大学医学院附属肿瘤医院、荆州市中心医院、深圳市罗湖区人民 医院、东莞市松山湖中心医院、江门市新会区妇幼保健院、东莞市滨海湾中心医院、东莞市茶山医院、 广州市番禺区妇幼保健院（何贤纪念医院）、佛山市第二人民医院、广东省第二人民医院、广东省第二 中医院、广东省妇幼保健院、广东省人民医院（广东省医学科学院）、广东医科大学附属第二医院、广 西中医药大学第一附属医院、广州市番禺区中心医院、广州市花都区人民医院、广州医科大学附属第二 医院、广州医科大学附属肿瘤医院、河南科技大学第一附属医院、湖北省潜江市中心医院、湖南省脑科 医院、江门市人民医院、揭阳市人民医院、昆明医科大学第二附属医院、茂名市人民医院、南宁市第二 人民医院、前海人寿广州总医院、清远市人民医院、陕西省中医医院、汕头大学医学院第一附属医院、 深圳市石岩人民医院、四川省妇幼保健院、西安交通大学第一附属医院、阳江市人民医院、右江民族医 学院附属医院、浙江医院、郑州颐和医院、中国科学院大学深圳医院（光明）、中山大学肿瘤防治中心、 重庆市秀山县人民医院、珠海市第五人民医院。 本标准主要起草人：周春兰、吴艳妮、陶艳玲、周陶、李文姬、赖杰。 ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 1肿瘤患者化疗前护理评估规范 1范围 本文件规定了肿瘤患者化疗前评估的基本要求及内容。 本文件适用于各级各类医疗机构有执业资格的护理人员开展肿瘤患者化疗前护理评估。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 T/CNAS05-2019化疗药物外渗预防及处理 3术语和定义 下列术语及定义适用于本文件。 3.1 化疗chemotherapy 化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细 胞的一种治疗方式。 3.2 化疗前priortocancerchemotherapy 医生开具化疗医嘱后，肿瘤患者使用化疗药物前。 4肿瘤患者化疗前评估 4.1基本要求 4.1.1应按肿瘤患者化疗前护理评估规范（按附录A）对肿瘤患者进行化疗前评估，如身心状况、化 疗方案及疗程、身高、体重及体表面积以及给药途径等。 4.1.2在评估的同时，应根据评估结果中可能影响患者化疗安全的因素，采取针对性的措施。 4.1.3应对肿瘤化疗患者进行动态评估，并及时调整措施。 4.1.4应对患者和/或照护者进行化疗安全的相关知识的健康教育，并鼓励其主动参与化疗前的评 ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 2估。 4.2评估时机 4.2.1应于医生开具化疗医嘱后，患者每次化疗前对其进行评估。 4.2.2化疗期间，若肿瘤患者出现病情变化和化疗药物不良反应时，应再次评估患者的病情和出 现的化疗药物不良反应（见附录B）并及时报告医生。 4.3评估内容 4.3.1应对患者的基本资料进行评估，如：主诉、病史、过敏史、现诊断及病情、实验室检验结果， 若发现异常，如实验室检查结果出现危急值，应及时报告医生处理。 4.3.2应评估患者和/或其照护者是否了解其病情和治疗方案，以及是否签署化疗知情同意书。 4.3.3应知晓患者化疗史，如既往有无接受过化疗、既往使用的化疗药物以及其治疗效果和毒副反 应(见附录B)。 4.3.4生理状况： ——应测量患者的基础生命体征，若发现异常值，及时报告医生处理； ——应使用相关工具，如安德森症状评估量表(见附录C)对患者的躯体症状进行评估，量表中评分 大于等于7分的症状应及时报告医生处理； ——应使用相关工具评估患者的体能状态，如美国东部肿瘤协作组制定的体力状况ECOG评分标准评 分(见附录D)或Karnofsky功能状态评分标准(见附录E)。 4.3.5社会心理状况及需求： ——应对患者的心理状况进行评估并记录； ——宜鼓励患者主动报告自身情绪变化及心理需求； ——可使用安德森症状评估量表对患者心理状况进行初步筛查，若量表第11条（悲伤感）评分大于 4分，应使用相关心理评估工具对患者的心理状况进一步筛查，如医院焦虑抑郁量表(见附录F)， 若医院焦虑抑郁量表评估的结果大于8分，应上报主管医生，并结合患者意愿，请心理科医生 进一步诊疗。 4.3.6给药途径： ——若患者给药途径为静脉，应按照T/CNAS05-2019建议患者选择适宜的血管通路装置，并结合其 意愿为其建立血管通路装置； ——应评估患者血管通路装置情况，如是否通畅、固定良好、定时维护、无外渗等； ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 3——应对患者已置管或曾经穿刺的部位进行评估，有异常及时处理； ——为患者输注化疗药物前，应评估所需物品是否准备齐全。 4.3.7化疗剂量： ——应评估患者的身高、体重以及体表面积； ——应核对化疗药物剂量是否正确。若有疑问，应及时与医生核实。 4.3.8应评估患者化疗前的用药需求，如是否需要使用止吐药、护胃药、止痛药等。 ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 4附录A （规范性） 肿瘤患者化疗前护理评估规范 A.1肿瘤患者化疗前护理评估规范，按表A.1 表A.1肿瘤患者化疗前护理评估规范 姓名： 性别： 男；女住院号： 现诊断 年龄： 主管医生： 主管护士： 评估时间： 评估项目 评估完成（√） 备注 1.主诉及病史 2.过敏史 如有过敏史，需注明并警示 3.目前化疗疗程 4.实验室指标 有无异常：无（）：有（）发现异常值应向主管医生上报 5.患者和/或其照顾者是否了解其病情和治 疗方案已签署化疗知情同意书： 是（）否（）查阅病历和/或与主管医生、患者、照 顾者沟通进行评估 6.患者的化疗史，包括以往的治疗效果和毒 副反应首次化疗:是()；否(） 治疗效果:( ) 毒副反应:( )查阅病历和/或与主管医生、患者、照 顾者沟通进行评估；首次化疗患者无 需评估该项 7.患者生理状况，包括患者的生命体征、躯 体症状以及体能状态 7.1生命体征评估 发现异常值向主管医生汇报 7.2安德森症状评估量表评估 量表中评分大于等于7分的症状向主 管医生汇报 7.3体能状态评估 参见附录C、D 8.患者社会心理状况及心理需求 8.1心理状况初筛：安德森症状评估量表 评估第11条（）分 若第11条悲伤感得分≥4分，则进行 心理状况进一步筛查 8.2心理状况进一步筛查：医院焦虑抑郁 量表（该量表为双维度量表，各维度 应单独计分）焦虑（）分 抑郁（）分焦虑（1,3,5,7,9,11,13）； 抑郁（2,4,6,8,10,12,14)； 若得分>8分向主管医生汇报 8.3心理需求 与患者沟通评估 9.评估患者给药途径、穿刺部位以及化疗所 需物品是否齐全口服：（） 静脉给药的通路类型： pvc（）cvc（）picc（） port（）其他（） 其他方式给药：（）需要置管：是（）否（） 置管知情同意书：有（）无（） 血管通路通畅：是（）否（） 穿刺处无异常：是（）否（） 物品齐全：是（）否（） 10.评估患者身高、体重以及其体表面积对化 疗剂量的影响化疗剂量是否准确；若有疑问，应及 时与医生核查化疗剂量 11.化疗前用药需求 无（），止吐药（）， 护胃药（），止痛药（） 其他（） 评估者（签名） ¹ã¶«Ê¡»¤Àíѧ»á 全国团体标准信息平台 T/GDNAS014─2022 5附录B （资料性） 化疗药物常见毒副反应分级标准 B.1化疗药物常见毒副反应分级标准，按表B.1 表B.1化疗药物常见毒副反应分级标准(1979年WHO) 毒副反应 指标分级（度） 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 血液系统 血红蛋白(g/L)≥110 95-109 80-94 65-79 <65 白细胞 (*109/L)≥4 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0 粒细胞(*109)≥2.0 1.5-1.9 1.0-1.4